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Der Internist
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ISSN (Print) 1432-1289 - ISSN (Online) 0020-9554
Published by Springer-Verlag Homepage  [2657 journals]
  • Hyperkalzämie bei einer 81‑jährigen Patientin
    • Abstract: Zusammenfassung In der Abklärung einer Hyperkalzämie bei einer 81-jährigen Patientin ergab sich die typische Laborwertkonstellation eines primären Hyperparathyreoidismus (pHPT). Die bildgebende Stufendiagnostik mit Halssonographie, Sestamibi-Nebenschilddrüsenszintigraphie und C‑11-Methionin-Positronenemissionstomographie-Computertomographie (C-11-Methionin-PET-CT) ergab für alle Verfahren negative/unauffällige Befunde. Die chirurgische Resektion von zwei hyperplastischen Epithelkörperchen führte zur Normalisierung des Kalziumspiegels. Unauffällige bildgebende Befunde sprechen nicht gegen die Diagnose eines pHPT.
      PubDate: 2021-05-17
  • CAR-T-Zell-Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit akuter lymphatischer
    • Abstract: Zusammenfassung Hintergrund Die akute lymphatische Leukämie (ALL) ist im Kindesalter die häufigste maligne Erkrankung. Trotz guter Prognose bedarf es neuer Therapiekonzepte für Patienten mit refraktärer und rezidivierter Erkrankung. Fragestellung Stellenwert der CAR-T-Zell-Therapie (CAR chimärer Antigenrezeptor) für Patienten mit refraktärer ALL und nach Stammzelltransplantation Material und Methoden Übersicht über Studien im Kindesalter; Darstellung von Gewinnung, Einsatz, Nebenwirkungen und Prognosefaktoren Ergebnisse Bei 30 Patienten, die mit CAR-T Zellen behandelt wurden und zum Zeitpunkt der lymphozytendepletierenden Chemotherapie eine Leukämielast <5 % aufwiesen, betrug die Wahrscheinlichkeit des ereignisfreien Überlebens nach 12 Monaten 0,70; bei Patienten mit einer Leukämielast >5 % nur 0,23. Schlussfolgerungen Weitere Verbesserungen im Vektordesign werden dazu beitragen, die Effektivität der CAR-T-Zell-Therapie zu verbessern. Wichtig wird die Identifizierung von Faktoren sein, mit denen sich Patienten bestimmen lassen, die auf diese Therapie langfristig ansprechen.
      PubDate: 2021-05-05
  • Ökonomie und Management bei der CAR-T-Zell-Therapie
    • Abstract: Zusammenfassung Hintergrund Kaum ein anderes Thema hat in den vergangenen Jahren in onkologischen Fachkreisen für so viel Aufsehen gesorgt wie die CAR-T-Zell-Therapie (CAR chimärer Antigenrezeptor) – sie eröffnet einerseits vollkommen neue Behandlungsmöglichkeiten für Krebspatienten, kostet andererseits jedoch etwa 300.000 € pro Behandlung. Ziel der Arbeit In diesem Beitrag werden ökonomische, prozessuale und organisatorische Herausforderungen der CAR-T-Zell-Therapie analysiert. Dabei wird sowohl die Perspektive der Leistungserbringer und Kostenträger als auch die Sicht der pharmazeutischen Hersteller berücksichtigt. Material und Methoden Zur Auswertung der aktuellen Vergütungssituation wurden unter anderem der aktuelle Fallpauschalenkatalog (Diagnosis-Related-Groups[DRG]-Katalog), Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und Codierleitlinien herangezogen. Infrastrukturelle Besonderheiten und Prozessthemen basieren auf Erfahrungswerten aus dem Praxisalltag. Ergebnisse Die Analyse zeigt erhebliche ökonomische und prozessuale Herausforderungen insbesondere für die CAR-T-Zell-Zentren. Zusätzliche mit der Produktion in direktem Zusammenhang stehende Aufwendungen werden nicht adäquat vergütet. Erhebliche Qualitäts- und Qualifizierungsaufwände für Krankenhäuser führen zu einem budgetären Druck auf die Zentren. Schlussfolgerung Die hohen Kosten der CAR-T-Zell-Therapie erfordern eine klare und transparente Definition der Abrechnungs- und Vergütungsregeln. Durch die hohe Interaktionsnotwendigkeit im Zentrum und mit dem pharmazeutischen Hersteller entstehen Mehraufwendungen, die das System nicht kostendeckend abbildet.
      PubDate: 2021-05-04
  • CAR-T-Zell-Therapie beim multiplen Myelom
    • Abstract: Zusammenfassung Die Behandlung mit CAR-T-Zellen (CAR chimärer Antigenrezeptor) ist eine neuartige Strategie der zellulären Immuntherapie, die das patienteneigene Immunsystem als „Waffe gegen Tumorzellen“ benutzt. Bei Patienten mit multiplem Myelom werden CAR-T-Zell-Therapien im Rahmen klinischer Studien getestet. Die aktuellen Studiendaten der gegen das „B-cell maturation antigen“ (BCMA) gerichteten CAR-T-Zell-Therapien zeigen eine beachtliche Wirksamkeit, die eine baldige Zulassung erwarten lässt. Allerdings erleiden weiterhin die meisten Patienten nach einer Behandlung mit CAR-T-Zellen ein Rezidiv. Hinzu kommt, dass CAR-T-Zell-Therapien zu schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Zytokinfreisetzungssyndrom und Neurotoxizität mit teilweise auch letalem Ausgang führen können. Ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis der CAR-T-Zell-Therapie stellt eine weitere Herausforderung dar. Trotz dieser Limitationen erscheint die CAR-T-Zell-Therapie eine attraktive Option für Patienten mit Myelom, sodass diese Therapie das Potenzial hat, in die Standardbehandlung integriert zu werden.
      PubDate: 2021-05-03
  • Erratum zu: Massivste epigastrische Schmerzen bei einem 59-jährigen
    • Abstract: Ein Erratum zu dieser Publikation wurde veröffentlicht:
      PubDate: 2021-05-01
  • Finerenon bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Diabetes
           mellitus Typ 2
    • PubDate: 2021-05-01
  • Osteologie im Blickpunkt
    • PubDate: 2021-05-01
  • Seltene osteologische Erkrankungen und ihre Therapie
    • Abstract: Zusammenfassung Die Identifizierung des genetischen Hintergrunds und der Pathophysiologie seltener osteologischer Erkrankungen bildet die Grundlage für deren breites Verständnis sowie neue differentialtherapeutische Perspektiven und ermöglicht letztlich auch die Entwicklung gezielter Therapieansätze. Die Hypophosphatasie (HPP) aufgrund einer erblichen Defizienz der alkalischen Phosphatase reflektiert diese Entwicklung beispielhaft. Während für die schweren Formen mit im Vordergrund stehender Knochenmanifestation eine Enzymersatztherapie etabliert werden konnte, wird sukzessive auch das klinische Bild der nicht primär skelettbezogenen Formen besser verstanden. In Analogie dazu ermöglichte Aufklärung der pathophysiologischen Mechanismen des Phosphatdiabetes jenseits von Erkenntnissen zur Bedeutung des Phosphatstoffwechsels für die Knochengesundheit auch die Entwicklung eines Antikörpers gegen FGF-23 als gezielte Behandlungsstrategie für die X‑chromosomale Hypophosphatämie (XLH). Die weiter entwickelte nosologische Differenzierung der Osteogenesis imperfecta (OI) und die Identifizierung von weiteren kausalen Genen, die man auch im Kontext genetisch determinierter Osteoporosen findet, verdeutlicht den fließenden Übergang zwischen monogenetischen skeletalen Erkrankungen und multifaktorieller Osteoporose. Während heutige Therapiekonzepte der OI sich an der Osteoporosetherapie orientieren, bildet deren Verständnis die Grundlage für die Etablierung differenzierter, individualisierter Behandlungskonzepte – für die OI und die Osteoporose. Auch bei weiteren genetisch determinierten Skeletterkrankungen wie der Achondroplasie, der Fibrodysplasia ossificans progressiva und dem Morbus Morquio (Mukopolysaccharidose Typ IV) zeichnen sich vergleichbare Entwicklungen ab.
      PubDate: 2021-05-01
  • Mitteilungen des BDI
    • PubDate: 2021-05-01
  • Seit mehreren Wochen bestehende entzündliche Veränderungen an rechtem
           Fuß und rechter Hand bei einem 57-jährigen Patienten
    • Abstract: Zusammenfassung Metastatische Fettgewebsnekrosen als Folge entzündlicher oder neoplastischer Pankreaserkrankungen sind selten. Als Ursache wird eine systemische Wirkung von Pankreasenzymen gesehen. Je nach Lokalisation der Fettgewebsnekrosen ist eine Imitation verschiedener Krankheitsbilder möglich, die häufig zu fehldiagnostischen und -therapeutischen Verläufen führt. In vielen Fallberichten wird das Phänomen der metastatischen Fettgewebsnekrosen mit Haut‑, Gelenk- und Knochenbeteiligung unter dem Begriff Pankreatitis-Pannikulitis-Polyarthritis-Syndrom (PPP-Syndrom) beschrieben. Die Therapie der „Autodigestion“ liegt in der Behandlung der zugrunde liegenden Pankreaserkrankung.
      PubDate: 2021-05-01
  • Multiples Myelom – bald heilbar'
    • Abstract: Zusammenfassung Das multiple Myelom (MM) ist eine der häufigsten Krebserkrankungen des blutbildenden Systems. In den vergangenen 60 Jahren hat sich die systemische Behandlung mehrfach gewandelt, von Alkylanzien über die Hochdosistherapie gefolgt von autologer Transplantation peripherer Blutstammzellen bis zu immunmodulatorischen Substanzen und Proteasominhibitoren. Heute befindet sich die Therapie des MM erneut im Umbruch. In den letzten Jahren haben monoklonale Antikörper die Therapieoptionen entscheidend erweitert. Langzeitremissionen werden immer häufiger erreicht. Dank immunonkologischer Therapiefortschritte kann in Zukunft die Prognose von intensiv vorbehandelten Patienten mit sehr kurzer Lebenserwartung verbessert werden. Es ist zu erwarten, dass das MM mittelfristig heilbar wird. Die Konzentration der freien Leichtketten im Serum, Läsionen in der Magnetresonanztomographie (MRT) und die Knochenmarkinfiltration sind Parameter, die in die Behandlungsindikation einfließen. In klinischen Studien werden bereits Patienten mit „smoldering myeloma“ behandelt, um die Progression zu verzögern, Remissionsraten zu erhöhen oder Langzeitremissionen mit negativer „minimal residual disease“ zu erreichen. Unter Berücksichtigung chromosomaler Veränderungen und serologischer Parameter wird die Prognose der Patienten mit MM heute sehr gut diskriminiert. In laufenden Studien werden Hochrisikopatienten gesondert und meist aggressiver behandelt. Die Bildgebung hat beim MM einen hohen Stellenwert. Durch eine MRT lassen sich bereits vor einer Knochenzerstörung fokale Läsionen abbilden. In diesem Jahr wird die CAR-T-Zell-Therapie beim MM in Deutschland erstmalig zugelassen. Neue Antikörperkonstrukte sind oder werden eingeführt, so etwa Belantamab Mafodotin für das späte Rezidiv.
      PubDate: 2021-05-01
  • Metabolische Azidose mit überraschender Ursache bei einer
           61-jährigen Patientin
    • Abstract: Zusammenfassung Eine 61-jährige Patientin wurde mit behandlungsresistentem Erbrechen in der Notaufnahme vorstellig. Laborchemisch zeigte sich eine metabolische Azidose, die mit der Einnahme eines Inhibitors des Natrium/Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2) in Verbindung gebracht werden muss. Aufgrund steigender Verordnungszahlen von SGLT2-Inhibitoren bei Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder chronischer Niereninsuffizienz ist mit steigenden Fallzahlen SGLT2-Inhibitor-assoziierter Ketoazidosen zu rechnen. Das Berechnen der Anionenlücke kann bei unklaren Azidosen wegweisend sein. Vermutlich wird derzeit ein relevanter Anteil solcher Ketoazidosen übersehen oder verzögert diagnostiziert.
      PubDate: 2021-05-01
  • Antikörpertherapie bei Patienten mit COVID-19
    • PubDate: 2021-05-01
  • Kongresse des BDI
    • PubDate: 2021-05-01
  • Gicht
    • Abstract: Zusammenfassung Die Gicht, als häufigste Arthritis, wird durch Harnsäurekristalle ausgelöst. Ursächlich ist die Hyperurikämie, die meist aus einer renalen Harnsäureausscheidungsstörung, einem Zuviel an Purinen, aus Komorbiditäten und serumharnsäureerhöhenden Medikationen resultiert. Der erste Gichtanfall signalisiert abgelagerte Harnsäurekristalle – der Patient erhält eine Schmerztherapie. Danach gerät die Hyperurikämie oft in Vergessenheit, eine Harnsäuresenkung erfolgt nicht. Im interkritischen Intervall schreitet der Ablagerungsprozess fort, um nach Jahren mit Gichtanfällen und Gelenkdestruktionen sowie Nierenfunktionsverlust wieder aufzufallen. Daher fordern die Leitlinien bei sicherer Gicht eine Ursachensuche, diätetische Beratung und zielwertorientierte harnsäuresenkende Therapie. Wegen häufiger kardiometabolischer Begleiterkrankungen ist oft eine komplexe internistische Betreuung erforderlich. Im Folgenden werden die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Gicht kompakt dargestellt.
      PubDate: 2021-05-01
  • Osteosarkopenie
    • Abstract: Zusammenfassung Die Osteoporose wird heute als erhöhtes Frakturrisiko verstanden, wobei die Knochendichtemessung mit Dualröntgenabsorptiometrie (DXA) ein nützliches Diagnosekriterium und einen potenten Frakturprädiktor darstellt. Gerade bei geriatrischen Patienten ist das Ergebnis jedoch häufig falsch-negativ, sodass Diagnose, Therapieindikation und Therapieauswahl auf einer klinischen Gesamtevaluation der individuellen Situation beruhen sollten. Die Sarkopenie ist ein geriatrisches Syndrom, das durch einen generalisierten Verlust von Muskelmasse und Muskelfunktion gekennzeichnet ist. Damit verbunden ist eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Stürzen, Frakturen, Behinderung und Mortalität. Seit 2018 kann in Deutschland die Sarkopenie in der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM: M62.50) codiert werden. Bei entsprechendem Frakturrisiko und Hinweisen auf das Vorliegen einer Sarkopenie sollte im Rahmen der Knochendichtemessung die Gesamtkörperzusammensetzung mittels DXA bestimmt werden. Bei der Behandlung einer Osteosarkopenie müssen neben den pharmakologischen auch nichtpharmakologische Maßnahmen eingesetzt werden. Wichtig ist vor allem, die Ursachen frakturbedingender Stürze zu klären und gegebenenfalls zu beheben sowie regelmäßig die Therapieziele zu überprüfen.
      PubDate: 2021-05-01
  • Mitteilungen der DGIM
    • PubDate: 2021-05-01
  • Langfristige Therapiekonzepte bei Osteoporose
    • Abstract: Zusammenfassung Die Notwendigkeit einer Langzeittherapie bei Osteoporose, eine teils eingeschränkte Compliance, aber auch die Möglichkeit von erheblichen Nebenwirkungen bei einer pharmakologischen Osteoporosetherapie beschäftigen sowohl die medizinischen Richtlinien als auch die Betroffenen in vielfacher Weise. In dieser Übersicht wird auf den Stand der zur Verfügung stehenden Osteoporosepharmazeutika und die aktuellen wissenschaftlich fundierten Grundlagen einer langjährigen Anwendung, das potenzielle Monitoring und mögliche Therapieänderungen mit dem spezifischen Augenmerk auf künftige Entwicklungen eingegangen.
      PubDate: 2021-03-12
      DOI: 10.1007/s00108-021-00993-3
  • Asymptomatischer primärer Hyperparathyreoidismus
    • Abstract: Zusammenfassung Hintergrund Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) bleibt in vielen Fällen über Jahre asymptomatisch und wird lediglich durch Auffälligkeiten in der Routinediagnostik erkannt. Während die symptomatische Erkrankung fast immer eine operative Therapie nach sich zieht, stellt sich bei symptomfreien PatientInnen im Besonderen die Frage, ob und in welcher Form eine Therapie erfolgen soll. Fragestellung Ziel dieser Übersicht ist es, die aktuellen Empfehlungen bezüglich Diagnostik und Therapie des asymptomatischen pHPT unter Berücksichtigung der bestehenden Evidenz zusammenzufassen. Ergebnisse und Schlussfolgerung Die Diagnostik des asymptomatischen pHPT entspricht der bei einer symptomatischen Erkrankung. Die Diagnose wird bei erhöhtem Parathormon- und ausgeglichenem Vitamin-D-Spiegel gestellt, wenn eine Kombination von Hyperkalzämie, Hypophosphatämie und Hyperkalzurie vorliegt. Gerade beim asymptomatischen pHPT kommen grenzwertige Laborbefunde vor; die Differenzialdiagnose der familiären hypokalzurischen Hyperkalzämie muss beachtet werden. Nach erfolgter Diagnose wird mithilfe von Sonographie, Röntgen oder CT-Untersuchung nach Nierensteinen gesucht. In der Knochendichtemessung ist neben den Routinemessungen an LWS und Femur die Messung am distalen Radius wichtig, die bei pHPT als sensitivstem Messort eine Osteoporose erfasst. Eine Indikation zur Parathyreoidektomie ergibt sich bei einer Hyperkalzämie > 1,0 mg/dl (>0,25 mmol/l) über dem oberen Normwert, bei einer Hyperkalzurie > 400 mg/Tag (>10 mmol/Tag), einer Niereninsuffizienz, einer nachgewiesenen Osteoporose oder einem Alter < 50 Jahren. Wird keines dieser Kriterien erfüllt und von dem Patienten/der Patientin keine Operation gewünscht, sind jährliche Laborkontrollen sowie ein- bis 2‑jährliche Kontrollen der Knochendichte empfohlen.
      PubDate: 2021-03-12
      DOI: 10.1007/s00108-021-00996-0
  • Risikoassessment bei Osteoporose
    • Abstract: Zusammenfassung Das Frakturrisiko lässt sich nicht allein auf Basis der Knochendichte vorhersagen. Wichtig ist die Erhebung und Berücksichtigung von Risikofaktoren, die das Frakturrisiko individuell bei Vorliegen erhöhen. Weltweit sind für die Berechnung des Frakturrisikos Risikokalkulatoren entwickelt worden. Die aktuell in den S3-Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) zur Diagnostik und Therapie der postmenopausalen Osteoporose und der Osteoporose des Mannes genannten Risikofaktoren sind vielfältig und sollten priorisiert eingesetzt werden, da nicht jeder vorliegende Frakturrisikofaktor das Risiko für eine vertebrale oder Oberschenkelhalsfraktur im selben Maße erhöht und da aufgrund der nicht bekannten Interaktion von Risikofaktoren nicht mehr als zwei Risikofaktoren neben Alter, Geschlecht und Knochendichtemesswert berücksichtigt werden sollen. Wichtig für die Bewertung des Risikos ist das Erreichen der zwei durch die Leitlinien definierten Schwellen, ab denen eine Diagnostik bzw. die spezifische frakturrisikosenkende Therapie empfohlen werden soll bzw. sollte. Diese Schwellen liegen aktuell bezogen auf das absolute 10-Jahres-Risiko von vertebralen und Oberschenkelhalsfrakturen bei 20 % für Diagnostik und 30 % für Therapie. Die Schwelle zur Diagnostik ist bei Vorliegen eines in der Leitlinie genannten Risikofaktors erreicht. Zum Erreichen der Therapieschwelle wird das Knochendichtemessergebnis aufgrund der altersspezifischen Knochendichteschwelle benötigt. Typische Fragilitätsfrakturen der Wirbelkörper oder des Femurs erhöhen das Frakturrisiko jedoch so substanziell, dass eine Therapie auch ohne Vorliegen eines Knochendichteergebnisses empfohlen werden kann.
      PubDate: 2021-03-12
      DOI: 10.1007/s00108-021-00994-2
School of Mathematical and Computer Sciences
Heriot-Watt University
Edinburgh, EH14 4AS, UK
Tel: +00 44 (0)131 4513762

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