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EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo
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ISSN (Print) 1282-9129
Published by Elsevier Homepage  [3155 journals]
  • Cirugía de la incontinencia anal del adulto
    • Abstract: Publication date: April 2018Source: EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, Volume 34, Issue 2Author(s): G. Meurette, P.-A. LehurLa incontinencia anal puede definirse por la pérdida de control voluntario de la expulsión de las heces y de los gases. Se trata de una discapacidad grave cuyo tratamiento puede ser quirúrgico en algunos casos. El éxito de los tratamientos quirúrgicos se basa en una evaluación precisa de los síntomas y de las causas de la incontinencia anal. La exploración de la estática rectal, así como la ecografía endoanal (EEA) son indispensables para la identificación precisa de las causas de la incontinencia anal. Cuando se encuentra un trastorno de la estática, se puede proponer su corrección con un nivel de mejora significativo de la continencia. La esfinterorrafia directa con sutura en planos superpuestos se propone en las rupturas esfinterianas localizadas, en la mayoría de los casos de causa obstétrica. Constituye el tratamiento histórico propuesto y cuyos resultados se han descrito ampliamente en la literatura científica. Aunque el 70-80% de los pacientes logran en el postoperatorio una continencia satisfactoria después de este procedimiento, el beneficio parece transitorio, con un empeoramiento manifiesto de la continencia con el tiempo. Las plastias mucosas están indicadas en la incontinencia de origen sensitivo posthemorroidectomía (incontinencia anal pasiva). La neuroestimulación sacra proporciona una alternativa poco invasiva cuando fracasa la reparación esfinteriana, como complemento de este método o si no existe una lesión esfinteriana sistematizada. La graciloplastia dinámica es un método más invasivo, cuya morbilidad debe tenerse en cuenta en el balance beneficio/riesgos. El esfínter anal magnético proporciona una alternativa que actualmente está en fase de evaluación, pero con resultados prometedores. Constituye una alternativa de futuro en el tratamiento del refuerzo esfinteriano, pero se debe evaluar con un seguimiento prolongado. La colostomía es un método de último recurso y es eficaz para mejorar la comodidad de los pacientes. La discapacidad que causa la ostomía podría limitarse mediante las técnicas de irrigación cólica anterógrada. Por último, diversas técnicas innovadoras aún están en fase de evaluación y de desarrollo, dejando entrever nuevas opciones terapéuticas en los próximos años.
       
  • Gastrectomía por cáncer
    • Abstract: Publication date: April 2018Source: EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, Volume 34, Issue 2Author(s): F. Dumont, E. ThibaudeauLas gastrectomías por cáncer con fines curativos implican una resección completa R0 sin ruptura tumoral, con margen parietal sano y vaciamiento ganglionar ampliado. Un perfecto conocimiento de la anatomía vascular y del modo de extensión ganglionar y parietal es indispensable antes de hacer este tipo de cirugía. Las gastrectomías son intervenciones con una morbimortalidad notable y un impacto nutricional significativo. Por lo tanto, estas intervenciones están reservadas para pacientes en buen estado general y tienen fines curativos en la mayoría de los casos. Una evaluación preoperatoria completa permite juzgar la extensión locorregional y a distancia. En Occidente, la quimioterapia perioperatoria es un estándar terapéutico para el cáncer localmente avanzado. El vaciamiento ganglionar ampliado o D2 sin esplenopancreatectomía aumenta las posibilidades de curación y, por lo tanto, es un elemento importante de la cirugía de cáncer gástrico. Una extensión del tumor a órganos vecinos puede requerir su exéresis. El enfoque laparoscópico tiene pocas indicaciones en Occidente y está principalmente justificado para gastrectomías preventivas en pacientes con mutación de CDH1. Después de la gastrectomía, hay varios modos posibles de reconstrucción digestiva destinados a limitar los trastornos funcionales a medio y largo plazo.
       
  • Tratamiento quirúrgico de los rectoceles
    • Abstract: Publication date: February 2018Source: EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, Volume 34, Issue 1Author(s): G. Meurette, A. Vénara, P.-A. LehurEl rectocele se define como una hernia de la pared anterior del recto. En la mayoría de los casos, esta protrusión se produce a través del tabique rectovaginal. De forma excepcional, es posible que la protrusión sea lateral a través de los músculos elevadores o anterior en el varón tras una prostatectomía, en la celda prostática. El rectocele se relaciona con múltiples manifestaciones clínicas: ginecológicas de tipo tumefacción vaginal, asociada en ocasiones a un prolapso urogenital, o digestivas de tipo obstrucción de la defecación. En este último caso, suele asociarse a una procidencia interna del recto. La decisión quirúrgica se basa en una evaluación pélvica clínica completa, un estudio funcional y morfológico basado en una evaluación precisa de los síntomas, un estudio radiológico anorrectal (defecografía con contraste de las asas de intestino delgado y/o defeco-resonancia magnética [RM]), manometría anorrectal y estudio urodinámico. La corrección de los rectoceles aislados puede efectuarse por vía baja, perineal. La vía transanal tradicional (Sullivan, Khubchandani) permite una plicatura endoluminal de la musculatura rectal y una resección de la mucosa rectal distendida por el rectocele. Una alternativa la constituyen las técnicas de resección rectal transanal mediante grapado (STARR y trans-STARR), aunque estos accesos se limitan a casos seleccionados. El acceso perineovaginal permite acceder al rectocele por su cara vaginal (el colpocele): mediante unas bolsas de tabaco concéntricas y el retensado de la fascia rectal se reduce; una miorrafia de los músculos elevadores del ano, respetando el calibre de la vagina, refuerza la reparación y retensa el piso pélvico. La suspensión vaginal del ligamento sacroespinoso (Richter) puede completar el montaje quirúrgico en caso de asociación a un elitrocele. La utilización de prótesis de refuerzo del tabique rectovaginal por vía perineal ha dado lugar a debates aún no resueltos, debido a que aún no se ha evaluado por completo el riesgo de erosión, de infección y de exposición del material implantado. La morbilidad de estas técnicas es esencialmente local. Sus resultados funcionales son globalmente buenos, aunque dependen del contexto clínico y de la elección de la indicación quirúrgica. La vía alta abdominal es un acceso alternativo que puede preferirse cuando se requieren procedimientos asociados en los tractos urinario y/o genital, para un rectocele que se asocie a otros elementos de prolapso. Permite, después de la disección rectovaginal y de la douglasectomía, reforzar el tabique rectovaginal con una prótesis no reabsorbible y suspender sin tensión las caras anterior del recto y posterior de la vagina del promontorio lumbosacro. El acceso laparoscópico es actualmente la referencia para este procedimiento de suspensión de la zona posterior de la pelvis. El tratamiento quirúrgico está indicado ante un rectocele sintomático, cuando la rehabilitación por retroalimentación de una asincronía abdominoesfinteriana y el tratamiento médico del estreñimiento no han corregido las molestias funcionales. Dado que no existen factores predictivos del resultado postoperatorio, se debe informar a las pacientes del riesgo de corrección incompleta de los síntomas o del fracaso. Las anomalías asociadas de la estática pelviperineal deben identificarse durante el tratamiento de un rectocele y se deben tratar de forma simultánea.
       
  • Oclusión cólica por cáncer
    • Abstract: Publication date: February 2018Source: EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, Volume 34, Issue 1Author(s): A. Venara, J. Barbieux, E. LermiteLos cánceres de colon originan el 60-70% de las oclusiones cólicas. Las oclusiones cólicas por cáncer presentan una mortalidad del 15-20% y una morbilidad del 40-50%. La cirugía urgente presenta, a su vez, una morbilidad propia, probablemente mayor que la cirugía programada. Su tratamiento consiste en eliminar la oclusión y posteriormente tratar la enfermedad cancerosa. Los cánceres cólicos derechos/transversos se tratan mediante resección ileocólica con anastomosis ileocólica de entrada. En cambio, el tratamiento de la oclusión del colon izquierdo por cáncer aún no está consensuado. El tratamiento está guiado por el estado del paciente y el estudio oncológico de la enfermedad. Es posible realizar la resección-anastomosis en un tiempo, aunque es una cirugía difícil reservada a los pacientes en mejor estado general. La colostomía primaria es más simple y más rápida. La difusión de las endoprótesis cólicas permitiría disminuir el uso de las ostomías, aunque los estudios más recientes plantean dudas en cuanto a su inocuidad a medio y largo plazo.
       
 
 
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