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Journal Cover Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
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     ISSN (Print) 1636-6522
     Published by Elsevier Homepage  [2571 journals]   [SJR: 0.199]   [H-I: 6]
  • Réflexions sur la prise de décision dans des situations
           complexes : contribution de la Société française
           d’accompagnement et de soins palliatifs à la réflexion
           collective
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6
      Author(s): Vincent Morel , Laurence Carbonnier , Alain Derniaux , Nathalie Favre , Mado Florit , Étienne Hervieux , Michelle Rustichelli , Charles Jousselin
      Au moment où le Conseil d’État a été saisi d’une procédure particulièrement douloureuse et complexe, la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) qui réunit l’ensemble des acteurs de soins palliatifs, professionnels et bénévoles – accompagnants, souhaite, par son témoignage, contribuer à la réflexion collective sur le cheminement qui conduit, dans des situations complexes, à prendre des décisions médicales difficiles. Lorsqu’une solution partagée est trop difficile à construire, mobiliser un dispositif de médiation qui irait au-delà des dispositifs déjà existant comme procédure collégiale de la loi Leonetti, comité d’éthique, etc., pourrait aider à trouver une réponse apaisante. Ce travail s’enracine dans l’expérience quotidienne de soin et d’accompagnement des professionnels de santé et de bénévoles auprès des personnes atteintes de maladies graves, chroniques ou létales, ainsi que de leur entourage. At the moment when a painful and complex procedure has been brought before the State Council, the French society for palliative care and support (Société française d’accompagnement et de soins palliatifs, SFAP), which brings together palliative care actors, professionals and volunteers, wishes, by its testimony, to contribute to the collective reflection on the path that leads to make difficult decisions in complex situations. When a shared solution is impossible even by using the existing supports such as an ethical committee or the “Leonettis’ law”, then using mediation may help to find a soothing solution. This approach is rooted in the everyday experience of health professionals and volunteers who care for and support people with severe, chronic or fatal diseases, and their loved ones.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Prise en charge des douleurs cancéreuses rebelles :
           stratégies pratiques
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6
      Author(s): Sylvie Rostaing-Rigattieri , Julien Guérin
      En dépit des recommandations actuellement disponibles sur la prise en charge de la douleur du cancer, 10 à 15 % des patients douloureux cancéreux ne sont pas soulagés de façon satisfaisante ou bien ressentent des effets indésirables sévères limitant l’augmentation des doses d’opioïdes. Face à ces douleurs rebelles, il est fortement recommandé de faire appel à des équipes multidisciplinaires spécialisées dans le traitement de la douleur. En cas de douleurs rebelles persistantes après rotation des opioïdes, ou changement de voie d’administration, voire utilisation de l’antalgie autocontrôlée, on aura recours à des alternatives thérapeutiques non invasives, comme les antagonistes du récepteur au NMDA (kétamine, méthadone), puis invasives, comme les techniques d’analgésie locorégionale (notamment la morphine intrathécale, éventuellement associée aux anesthésiques locaux et au ziconotide), l’imagerie interventionnelle, plus rarement, les techniques neurochirurgicales. Des recommandations de bonne pratique sur les douleurs cancéreuses rebelles en situation palliative avancée (parues en juin 2010) sont disponibles sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : elles précisent les modalités d’utilisation de certains médicaments, notamment hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Des recommandations formalisées d’experts, publiées en 2013, abordent la question de l’analgésie locorégionale dans le traitement du cancer, mais des études contrôlées randomisées ultérieures sont nécessaires, de même que le développement d’un travail de concertation pluridisciplinaire en réseau, pour déterminer la place respective de ces techniques invasives dans l’arsenal thérapeutique et établir un arbre décisionnel validé. Despite recommendations currently available on the management of cancer pain, 10 to 15% of patients with cancer-related pain have inadequate pain relief or experience severe opioid-related side effects, limiting the increase in opioid doses. With intractable pain, an interdisciplinary pain management team is strongly recommended. In the presence of persistent intractable pain after opioid rotation, a switching route of systemic administration, or patient-controlled analgesia, we resort to non-invasive therapies, such as NMDA-antagonists (ketamine, methadone), then invasive alternatives, such as locoregional analgesia (intrathecal morphine possibly associated with local anesthetics and ziconotide), interventional radiology, and more rarely, neurosurgery. Best practice guidelines for the treatment of intractable pain in an advanced palliative state (published in June 2010) are available on the website of the ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé): these guidelines specify the modalities of use of certain drugs, including off-label. Recommendations from an expert panel, published in 2013, address the issue of locoregional analgesia in cancer pain, but further randomized controlled trials are needed and review articles are useful, as well as the development of concerted multidisciplinary network to determine the respective roles of these invasive techniques in the therapeutic arsenal and to establish a validated decision-making tree.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • « Die Holbein code » : le tableau des
           ambassadeurs comme clef de décryptage de la demande
           d’euthanasie en France
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5
      Author(s): Bertrand Sardin , Dominique Grouille , Gérard Terrier
      Comment analyser cette situation paradoxale qui propose de nos jours la mort comme élément essentiel de la qualité de vie ' L’étude de l’anamorphose et des éléments symboliques inclus dans le tableau des ambassadeurs d’Holbein sert de toile de fond à cette réflexion. L’impression générale de compétence, d’assurance, de puissance et autorité politique du tableau dépeint bien le cadre du « bio-pouvoir » où se situent les enjeux de l’euthanasie quand, au-delà de l’acte même, le pouvoir médical devient enjeu sociétal. L’anamorphose du crâne semble une masse indistincte, obéit à une autre perspective, et ne se dévoile que sous un certain angle. Elle renvoie à la revendication sociétale d’un droit à mourir et d’une mort réclamée comme un passage sans épaisseur et sans destination, un changement d’état ponctuel. Les autres symboles sont nombreux. Le polyèdre aux cadrans illustre les trois grandes demandes d’euthanasies : le suicide assisté dans le droit fil d’Épicure et des stoïciens, la réponse à des souffrances insoutenables et enfin la demande par les tiers. La tête de mort sur le béret renvoie à la responsabilité d’une médecine qui profite au patient mais dans laquelle il ne se reconnaît plus, à la mort niée. Les deux globes évoquent l’« homme, milieu entre rien et tout », suspendu entre acharnement thérapeutique et abandon. Le luth à la corde brisée et son double relégué dans l’ombre peuvent être vus comme autant d’allusions au handicap, à l’eugénisme et au rejet. Enfin, l’opposition entre les deux livres soulève les questions de l’objection de conscience, des directives anticipées et de la prise en charge simultanée, euthanasique ou palliative, dans les mêmes lieux de soins. How to analyze this paradox actually proposing that death is an essential component of quality of life' The study of the skull anamorphosis and symbols disseminated in Holbein's The Ambassadors painting serves as the backdrop for this reflection. The general impression of competence, confidence, political power and authority emerging from the painting The Ambassadors accurately describes the “biopower” and the issues of euthanasia when, beyond the act itself the medical power becomes a societal issue. The large distorted mass in the centre foreground is the skull anamorphosis and only reveals itself when looking from a certain angle. It refers to the social claim of a right to die and a death expected as a gap without thickness or depth, a translation stage. The other symbols are numerous. The polyhedron dials illustrate the three major demands of euthanasia: assisted suicide in accordance with the doctrines of the stoics, an answer to unbearable suffering and a request by proxy. The skull on the beret refers to the responsibility of a medical practice beneficial to the patient but in which they cannot see themselves, to the denied death. Both globes evoke “man, in the middle of nothing and everything”, hanged between aggressive treatment and abandonment. The lute with a broken string and its empty case or dark double can be seen as so many allusions to disability, eugenics and rejection. Finally, both books and the crucifix hidden by the curtain refer to spirituality, different religions and their relationship to death. Other combinations are possible to suit other beliefs and opinions.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Agenda octobre–novembre 2014
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Comment soigner en étant soi-même touché par la douleur de
           l’autre '
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5
      Author(s): Kim Sadler
      De par sa nature subjective, la souffrance de l’autre est une expérience insaisissable. L’évaluation de la souffrance d’un patient par un tiers comme le soignant ne reste donc toujours qu’une spéculation. Dans le contexte d’une maladie terminale, il arrive que des interventions lourdes – telle l’instauration d’une sédation palliative profonde ou des interventions invasives qui pourraient s’avérer futiles – soient discutées et proposées par un soignant. L’objectif de cet article est d’identifier chez le soignant des sources de souffrance générées par son contact avec le patient et de mettre en lumière comment ces dites sources de souffrance peuvent constituer des barrières à l’approche soignante. De par ses contacts répétés avec les malades, le soignant est amené immanquablement à vivre des émotions intenses. Par exemple, il est régulièrement confronté à cette impuissance à guérir l’autre, à sa propre angoisse de mort, à l’expérience de deuils répétés et à divers processus inconscients. Ces expériences émotionnelles ne sont pas toujours sans influencer l’approche thérapeutique adoptée. Plus ou moins consciemment, le soignant pourra parfois mettre en place des mesures visant davantage à l’apaiser lui-même plutôt que son patient. L’article proposera des pistes afin d’améliorer la qualité des soins sans négliger l’expérience émotionnelle du soignant. Suffering is an entirely subjective experience, knowable only to the individual who suffers. Assessment of a patient's suffering by a third party such as a healthcare professional is necessarily speculative; a constructed interpretation based on that caregiver's own frame of reference. In the context of terminal illness, high-stakes interventions (e.g., deep and continuous palliative sedation or invasive and futile therapies) are sometimes discussed and proposed by a caregiver. This article distinguishes the sources of suffering experienced by caregivers that arise from encountering patients and illuminates how these same sources can influence the therapeutic relationship and interfere with the approach taken to the suffering patient. A potential for negative consequences exists when caregivers initiate interventions to alleviate their own suffering but that are ultimately harmful to the patient. At the same time the caregiver cannot merely abstract his or her own suffering out of the encounter, which would risk aggravating personal suffering. Rather, the caregiver must learn to recognize and account for his or her own experience and the impact this experience has on the ability to effectively alleviate the suffering of another.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Editorial board
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Issue Contents
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Recherche en soins palliatifs : intérêt des méthodes
           qualitatives
    • Abstract: Publication date: November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 5
      Author(s): Brigitte Rul , Franco A. Carnevale
      En France, les recherches quantitatives ont longtemps dominé les recherches qualitatives, entraînant dans le domaine des soins, une méconnaissance de ces dernières chez les professionnels de santé. Issues des sciences humaine et sociale, les recherches qualitatives permettent de générer des connaissances portant sur les processus ou comportements sociaux, ou encore sur le vécu de personnes confrontées à une situation dans un contexte donné. Leur objectif ne porte pas sur la représentativité statistique, mais au contraire, sur la profondeur d’un objet de recherche. Elles ne sont pas l’univers des chiffres, des courbes, statistiques ou histogrammes comme nous avons l’habitude de les voir en science médicale, mais celui des mots, des réactions, des comportements, des émotions et des significations, pour identifier et mettre en lumière un comportement, une stratégie, une situation, un groupe, ou encore une expérience individuelle ou collective. Elles se montrent particulièrement intéressantes et adaptées pour produire des connaissances propres aux situations de soins palliatifs, souvent confrontées à des problématiques sociales ou expérientielles qui interrogent l’éthique. L’article est composé de deux parties : la première qui présente trois méthodologies de recherche qualitative que sont la théorie ancrée, l’ethnographie, et la phénoménologie herméneutique ; la seconde où nous expliquons en quoi la spécificité des recherches qualitatives représente un intérêt particulier pour les soins palliatifs. Qualitative research is little known by health professionals in France. Emerging from the social sciences, qualitative research provides information on social processes or behaviours, as well as people's experiences in a given context. The aim is not to generate statistics, but rather to deepen our understanding of a particular context. Qualitative research is not based on numbers, curves, statistics or histograms as generally used in medical science, but on words, reactions, behaviours, emotions and meanings in order to identify and highlight a behaviour, a strategy, a situation, a group or an individual or collective experience. It is particularly useful and adapted for advancing knowledge in the domain of palliative care, which is often confronted by social and ethical issues. This article contains two sections: the first section presents three qualitative research methodologies: grounded theory, ethnography, and hermeneutic phenomenology; the second section explains how the specificity of qualitative research is of particular interest in palliative care.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Prise en charge funéraire et caractéristiques
           démographiques des personnes en grande précarité à
           Nanterre
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6
      Author(s): Christine Lévêque , Jean-Christophe Lemahieu , Chemseddine Boughida , Jacques Hassin
      Nous rapportons les pratiques funéraires et les caractéristiques des personnes sans ressources décédées au centre d’accueil et de soins hospitaliers de Nanterre en 2012 et 2013. L’âge moyen de ces personnes au moment du décès est très significativement abaissé, et leur durée de séjour en chambre mortuaire très significativement allongée par rapport aux autres adultes décédés pendant la même période et ces différences sont en accord avec la littérature. L’accès à l’hébergement et aux soins augmente toutefois notablement leur espérance de vie par rapport aux personnes décédant dans la rue. Une procédure funéraire a été mise en place qui permet une inhumation individuelle et un accompagnement ultime empreints de dignité de ces défunts. We report the funeral practices and sociodemographic characteristics of homeless individuals who died in 2012 and 2013 at the centre d’accueil et de soins hospitaliers of Nanterre, France. Mean age at death is significantly lower and mean duration of stay at the death chamber is significantly higher than in the control group. However, access to accommodation and care significantly increases life expectancy compared to those dying in the street. A funeral procedure was put in place so that these deceased are individually buried with dignity.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Quels temps en soins palliatifs ' Du chronos au kaïros
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6
      Author(s): Alban Villate , Benjamin Lavigne , Stéphane Moreau , Dominique Bordessoulle , Donatien Mallet
      Chronos, le temps absolu et universel, est devenu le facteur prépondérant d’une médecine fondée sur l’efficacité et le résultat. Pourtant la perception du temps reste subjective et propre à chacun, patients comme soignants. Il existe ainsi un temps opportun chargé de sens, à la confluence des contingences que l’on appelle le kaïros. Saisir le kaïros revient à prendre la décision ni trop tôt ni trop tard mais à l’exact bon moment. Le soin est ainsi une question de temps mais aussi une question d’opportunité. Mais le kaïros ne saurait être défini par la recherche du meilleur moment pour instaurer un traitement selon telle procédure sans prendre en compte la singularité de la relation médecin–malade. Malheureusement les soignants sont confrontés à un dilemme permanent entre administrer des soins techniques et construire un accompagnement en fin de vie dans le respect de la dignité de la personne. Saisir le kaïros suggère un retour à soi et aux autres, une attention à l’inattendu et à l’inentendu. Enfin une approche multidisciplinaire de la prise en charge pourrait permettre de construire l’émergence du kaïros : une confrontation des regards afin de décider en l’instant favorable. Nous manquons de chronos pour reconnaître le kaïros, et nous manquons trop souvent le kaïros au sein du chronos. Décider au moment opportun appelle une préservation de l’espace-temps nécessaire à l’épanouissement d’une éthique du soin. Chronos, the absolute and universal time, became the major determinant of a medicine based on efficacy and outcomes. Yet the perception of time is subjective and unique, for patients as well as caregivers. Hence, at the crossroad of contingencies, an opportune and meaningful time exists, which is called kairos. Kairos means to decide neither too early, neither too late but just at the right moment. Care is thus a matter of time but also a matter of opportunity. Kairos should not be defined as the search of the best moment to initiate a treatment procedure without taking into account the uniqueness of the doctor–patient relationship. Unfortunately caregivers are struggling against this permanent dilemma, between providing technical care and end-of-life support all in respecting the patient's dignity. To seize the kairos suggests looking back at ourselves, to pay attention to the unexpected and the unheard. At last, multidisciplinarity could be one of the sufficient conditions for the emergence of kairos in healthcare: an exchange of opinions to decide at the right time. We have less chronos to seize the kairos, and we often miss the kairos in the chronos. In order to decide at the right time, we need to preserve time for the accomplishment of healthcare ethics.


      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Calendrier
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Analyse du contexte décisionnel d’arrêt des traitements
           curatifs en milieu gériatrique : place de la loi relative aux
           droits des malades en fin de vie
    • Abstract: Publication date: Available online 13 November 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Mathilde Bonin , Sandra Liebart , Anne-Françoise Chanelière-Sauvant , Pascale Vassal , Thomas Célarier , Régis Gonthier
      Contexte La loi no 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite loi Leonetti, constitue une avancée sur le plan éthique en condamnant l’acharnement thérapeutique, en mettant en place les conditions pour que le patient puisse faire valoir son souhait, ou en instituant une procédure collégiale pluridisciplinaire dans l’arrêt du traitement curatifs s’il ne peut pas exprimer sa volonté. Sept ans après, le rapport Sicard répond que cette loi est insuffisamment appliquée. En raison d’un nombre important de décès après 75 ans, les gériatres sont eux-mêmes confrontés à l’application de la loi au quotidien, mais la mise en pratique de la loi est peu étudiée. Objectif L’objectif de notre travail était d’évaluer l’application de la loi Leonetti dans la mise en place des soins palliatifs terminaux en gériatrie, et d’en identifier les difficultés chez la personne âgée. Méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective conduite sur une période de 15 mois dans les services de court et moyen séjour gériatriques de Saint-Étienne. Cette étude analyse les dossiers de patients décédés dont le diagnostic principal ou associé en PMSI était « soins palliatifs » et qui s’inscrivait dans la trajectoire suivante : sujets polypathologiques, ayant présenté des épisodes aigus et des récupérations. Résultats Sur 115 décès, 67 dossiers correspondaient aux critères d’inclusion (polypathologie instable). 37 % des dossiers faisaient part à la fois d’une collégialité entre médecins, d’une information au patient lorsque c’était possible ou à la personne référente dans le cas contraire, et d’une trace écrite d’arrêt des thérapeutiques curatives. Au moment de la décision, 69 % des patients avaient perdu leur autonomie décisionnelle. La simplification du traitement pour ne pas imposer une obstination déraisonnable et une réévaluation du traitement ont été réalisés dans 95 et 97 % des cas. Aucune directive anticipée écrite n’a été retrouvée, et seulement 4 directives ont été données par oral. Conclusion L’application au quotidien de la loi Leonetti doit être améliorée, notamment concernant la traçabilité des décisions collégiale et le rôle de la personne de confiance. Néanmoins, certains dispositifs comme les directives anticipées sont difficiles à mettre en œuvre en gériatrie. Background The Act no. 2005-370 of the April 22th 2005 on patients’ rights and end of life, called the Leonetti's Law, is an ethical advance. It condemns therapeutic obstinacy; it sets up the conditions for the patient to express his wishes; or it opens the possibility of treatment discontinuation in the framework of a multidisciplinary collegiate procedure when the patient can’t express his will. Seven years later, the “Sicard report” concludes that this law is inadequately implemented. Due to a large numb...
      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Editorial board
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Issue Contents
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6




      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Prise de décision de sédation pour détresse à
           domicile : étude Sédadom
    • Abstract: Publication date: December 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 6
      Author(s): Véronique Blanchet , Élisabeth Giffon , Évelyne Renault-Tessier , Nathalie Michenot , Élisabeth Balladur , Anne-Claire Courau , David Taurel , Anaïs Gros
      Introduction La sédation pour détresse en phase terminale pose la question de sa réalisation à domicile. Les auteurs ont cherché à décrire les modalités du processus décisionnel d’une sédation dans le contexte du domicile. Matériel et méthodes Les médecins de structures de soins palliatifs (réseaux et équipes mobiles) et des médecins coordonnateurs de services d’hospitalisation à domicile ont été sollicités pour inclure, sur une période d’un an, des patients pour lesquels une décision de sédation avait été prise, qu’elle soit réalisée ou non. Les médecins signalaient les cas en envoyant un questionnaire rempli. Un entretien semi-directif était réalisé dans les 15jours suivants. Un total de 25 situations ont été retenues, racontées par 19 médecins. L’étude a été complétée par neuf entretiens réalisés auprès de médecins généralistes. La méthode de théorisation ancrée a été choisie pour décrire les étapes de la prise de décision de sédation pour détresse à domicile. Résultats L’analyse des verbatim et des questionnaires identifie plusieurs étapes dans le processus décisionnel : l’initialisation du processus, la proposition, la prise de décision, la rédaction de la prescription, la décision de mise en œuvre. Il existe deux typologies de processus décisionnel : soit le même médecin est présent à toutes les étapes, soit ce sont des médecins différents. Les médecins généralistes sont peu associés à la prise de décision. Discussion La multiplicité des médecins aux différentes étapes de la prise de décision fait émerger dans ce cas la question de la responsabilité médicale. Lorsque le médecin de structure est seul à toutes les étapes, transgresse-t-il son rôle de coordinateur ' Conclusion La coopération entre professionnels sert davantage à organiser la mise en œuvre de la sédation qu’à permettre la délibération. Les recommandations sont connues et souvent cités comme références. Objectives The aim of this study was to describe the terms of the decision-making process of a palliative sedation at home. Methods Medical doctors working in palliative care structures (transversal or network teams) and practitioners working in home care units were asked to include, during a one-year period, patients for whom a decision of sedation had been taken, whether the sedation was realized or not. Physicians reported cases by completing and sending a questionnaire. A semi-structured interview was conducted in the following 15 days. Ultimately, 25 cases were kept and t...
      PubDate: 2014-11-23T08:54:49Z
       
  • Médicalisation du mourir et risque de désubjectivation :
           leçon d’un patient
    • Abstract: Publication date: Available online 11 October 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Émilie Gilbert-Fontan , Nicolas Saffon
      La médicalisation du mourir s’est considérablement développée ces dernières années, faisant courir le risque d’une désubjectivation. À travers une situation clinique vécue dans notre unité de soins palliatifs, nous nous sommes interrogés sur les liens entre la technoscience en fin de vie et l’objectivation. Les modifications sociétales, la vision de la mort comme échec de la médecine et la réponse quasi systématique à la plainte par une action de soins nous font réfléchir à la finalité de la technique. Mais si l’on conçoit le soin comme accompagnement, voué à l’Autre, dans le respect de sa temporalité, on n’entraîne pas la réification du corps et la désubjectivation. The medicalization of dying has grown significantly in recent years, increasing the risk of a desubjectivation. Through a clinical situation experienced in our palliative care unit, we wondered about the links between the technique at the end of life and risk of reification. In our occidental society, death is now considered a failure of medicine and the almost systematic answer to the complaint is an act of care. We must always think about the purpose of the technique and consider it as an intermediary between two subjects.


      PubDate: 2014-10-11T13:23:39Z
       
  • Le droit de choisir sa mort : ultime liberté ' Regard
           philosophique sur les enjeux actuels liés à la fin de vie
    • Abstract: Publication date: Available online 11 October 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Catherine Borella , Xavier Ducrocq
      On parle souvent d’un « droit à choisir sa mort » comme d’une manifestation fondamentale de la liberté individuelle, exigée par l’évolution sociétale actuelle. Cependant si la mort est un événement intrinsèquement individuel, elle n’en reste pas moins une réalité collective encadrée par des règles et des rites incontournables. L’interdit de tuer, empêchant l’euthanasie et le suicide assisté, est bien un principe juridique à valeur anthropologique fondant le pacte de soin. Pourtant, on voit mal parfois comment concilier le respect de la dignité et de la liberté du patient et l’obéissance à cet interdit : doit-il encore être considéré comme un absolu ' Oui, si l’on garde à la dignité son statut ontologique indépendant de toute dégradation physique ou psychique, et si l’on n’assimile jamais la liberté au pur contrôle. On pourra alors véritablement « respecter la vie, accepter la mort » comme le demande la loi Leonetti aujourd’hui si menacée. The right to choose our death is often considered a fundamental manifestation of individual freedom required by the current social evolution. However, as inherently individual an event as death may be, it still remains a collective reality governed by essential rules and rituals. The ban of killing, preventing euthanasia and assisted suicide, is unquestionably a legal principle with anthropological value as the basis of the pact of care. Yet it sometimes seems difficult to reconcile respect for the dignity and freedom of the patient with obedience to this prohibition: should it still be considered absolute' Yes, if the ontological status of dignity is kept independent from any physical or mental damage and if freedom is never equated with pure control. Then it is possible to “respect life, accept death” as required by the Leonetti's law, today so threatened.


      PubDate: 2014-10-11T13:23:39Z
       
  • J.-C.AmeisenD.Hervieu-LégerE.HirschQu’est-ce que
           mourir ?2010Le Pommier/EPPDCSIParis391 pp., ISBN:
           9782746504981
    • Abstract: Publication date: Available online 3 October 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Martyna Tomczyk



      PubDate: 2014-10-06T10:52:24Z
       
  • M.-C.DissLe soin en situation. La relation entre patients et soignants
           sous le regard des écrivains2013Éditions Seli
           Arslan978-2-84276-192-9176 pp.
    • Abstract: Publication date: Available online 3 October 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Martyna Tomczyk



      PubDate: 2014-10-06T10:52:24Z
       
  • Editorial board
    • Abstract: Publication date: September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 4




      PubDate: 2014-09-26T06:29:39Z
       
  • Issue Contents
    • Abstract: Publication date: September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 4




      PubDate: 2014-09-26T06:29:39Z
       
  • G.D.BorasioMourir, ce que l’on sait, ce que l’on peut faire,
           comment s’y préparer2014Presses polytechniques et
           universitaires romandes. Collection Le savoir suisseLausanne155 pp.
    • Abstract: Publication date: Available online 16 September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Dominique Jacquemin



      PubDate: 2014-09-18T04:22:00Z
       
  • Sédation pour détresse en phase terminale : guide
           d’aide à la décision
    • Abstract: Publication date: Available online 17 September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Véronique Blanchet , R. Aubry , M.-L. Viallard , S. Chapiro , S. Dauchy , J.-C. Tournigand , Lucas Morin
      Introduction À la suite des recommandations de bonnes pratiques de la sédation pour détresse réalisées en 2009 par la méthode du consensus formalisé d’experts, la Haute Autorité de santé (HAS) a contacté les coordinateurs du groupe de pilotage. La demande de l’HAS était d’élaborer des critères de qualité dans le cadre de sa mission « d’élaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonnes pratiques, procéder à leur diffusion et contribuer à l’information des professionnels de santé et du public dans ces domaines ». Méthodes La méthode a été imposée par l’HAS. Elle comporte plusieurs étapes : (1) la constitution du groupe de travail 1  : trois personnes ayant participé à l’élaboration des recommandations et trois nouvelles personnes choisies parmi le comité scientifique de la SFAP. L’HAS avait délégué un correspondant, garant de la méthode ; (2) la sélection d’objectifs et de critères de qualité. Après discussion, le choix a été fait de limiter la démarche de la prise de décision de sédation ; (3) phase de test des critères « dans la vraie vie » par des professionnels de soins palliatifs ; (4) analyse des commentaires de la phase test par le groupe de travail ; (5) rédaction finale des critères de qualité et guide d’utilisation. Résultats Cet article présente le « Guide d’aide à la décision dans la mise en œuvre d’une sédation pour détresse en phase terminale ». 1 V. Blanchet, R. Aubry, M.-L. Viallard, S. Chapiro, S. Dauchy, J.-C. Tournigand, L. Morin. Introduction French Palliative Sedation Recommendations were published in 2009. The French Health Authority (HAS) contacted a group of experts to ask them to elaborate quality criteria within the frameworks of elaboration and diffusion of guidelines for good use of care or practice recommendations. These data had as aim to be diffused to health workers and wide audience. Method Method imposed by the French authorities included several steps: (a) workgroup needed to be composed with 3 experts who have worked to the elaboration of the recommendations and three experts from the scientific board of the French society of palliative medicine and a member of the authority who guaranteed the strict respect of the methodology; (b) a selection of goals needed to be reached and quality criteria. It was chosen to limit the work to the decision-making process for a decision of sedation after several experts’ discussion; (c) a test of the criteria which was retained “in real clinical situation” with palliative care professionals; (d) an analyze of the commentaries and results of the test phase by the workgroup; (e) redaction of the final criteria and of utilization instructions. Results This work presents the criteria which was definite and the helping guide for decision-making of a sedation during palliative phase for distress proposed in France.
      PubDate: 2014-09-18T04:22:00Z
       
  • A.KahnC.GodinL’Homme, le Bien, le Mal. Une morale sans
           transcendance2013Librairie Arthème
           Fayard/Pluriel978-2-8185-0357-7398 pp.
    • Abstract: Publication date: Available online 11 September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Martyna Tomczyk



      PubDate: 2014-09-13T02:30:11Z
       
  • Formation en soins palliatifs : la fin de vie, mode d’emploi
    • Abstract: Publication date: Available online 10 September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Marielle Le Floc’h , Patrice Poirier
      Dans une société hypermoderne qui nourrit de l’Homo consumericus, la place du psychologue orienté par la psychanalyse dans une formation en soins palliatifs mérite d’être interrogée. Le discours contemporain contamine l’institution hospitalière et engendre des effets sur les demandes de formation qui en émergent. Une quête de satisfaction s’y exprime. Sur la scène de la formation, les demandes sont néanmoins ambivalentes. En ne cautionnant pas la gadgétisation, l’orientation psychanalytique permet d’interroger la place de la vérité dans les soins palliatifs, mais au prix de l’inconfort. In a society of hypermodernity that thrives Homo consumericus, the place of the psychologist driven by psychoanalysis in palliative care training should be questioned. Contemporary discourse contaminates the hospital institution and generates effects on training requests that emerge. A quest for satisfaction is expressed. On the scene of training, requests are nevertheless ambivalent. By not supporting the gadgetry, the psychoanalytic orientation allows to question the place of the truth in palliative care, but at the cost of discomfort.


      PubDate: 2014-09-13T02:30:11Z
       
  • Désir et souffrance dans la relation de soin
    • Abstract: Publication date: Available online 21 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Jean-Philippe Pierron
      Les réflexions sur la relation de soin la considèrent souvent sur un mode asexué et indifférent à l’âge. Or, sauf à réifier la modélisation technoscientifique de la relation de soin, il n’en est rien, y compris en contexte hypertechnique, comme l’est la médecine de réanimation. L’objectif de cet article est de montrer comment la prise en compte des imaginaires du sexe et de la mort dans le soin ne déprécie pas la valeur de la rationalité médicale, mais opère sa conversion dans la relation soignante. Il détermine ce « point de conversion » où la relation de soin reprend la main sur la domination technoscientifique du biomédical. Pour parvenir à déterminer comment se fait ce point de conversion du « fait » de la maladie vers l’évènement qu’est l’homme malade, nous nous arrêterons sur l’ambiguïté de ces imaginaires du sexe et de la mort. Ils peuvent être lus sur trois niveaux. Le stéréotype généralisant qui est un point de repli à l’égard de la rationalité médicale. La modélisation des interactions soignantes qui est un point de conflit pour une rationalité médicale qui peut dériver en rationalisme. La constitution d’un monde symbolique au sein duquel apprendre à se comprendre dans l’énigme de l’homme désirant et souffrant. Ce dernier est au cœur du point de conversion que nous cherchons. Reflections on care relationship often consider it on an asexual and ageless mode. However, except to reify the technoscientific modeling of the care relationship, these concepts are important, even in a hypertechnical context, as seen in resuscitation medicine. The project of this article is to show how the consideration of the imaginary of sex and death in care does not depreciate the value of medical rationality, but operates its conversion in the care relationship. It determines this ‘point of conversion’ where the caring relationship takes over the technoscientific dominance of the biomedical field. In order to determine how this conversion of ‘fact’ of the disease towards the event that is the sick man is possible, we will focus on the ambiguity of these imaginary sex and death. They can be played on three levels. The generalizing stereotype that is a fall-back point in respect of medical rationality. The modeling of the medical interactions, which is a point of conflict for a medical rationality that can drift rationalism. The creation of a symbolic world in which to learn how to understand one another in the enigma of the man wishing and suffering. This latter is the core point of conversion that we seek.


      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Soins palliatifs hospitaliers en région Centre : données
           issues du PMSI 2009–2011
    • Abstract: Publication date: Available online 21 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Émeline Laurent , Sabine Baron , Frédérique Gauquelin , Valérie Duchêne , Sophie Olivereau , Anne-Isabelle Lécuyer , Lucile Godillon , Christophe Gaborit , Raphaël Rogez , Martine Pinsard , Tony-Marc Camus , Donatien Mallet , Hubert Pissier , Emmanuel Rusch
      Introduction L’objectif est de décrire les soins palliatifs hospitaliers en médecine–chirurgie–obstétrique, soins de suite et de réadaptation et hospitalisation à domicile chez l’adulte en région Centre, de 2009 à 2011, dans un contexte de restructuration de l’offre. Méthode Les séjours ont été sélectionnés d’après la littérature et une étude préalable du codage. Résultats En 2011, 7046 patients ont eu au moins un séjour de soins palliatifs, majoritairement en médecine–chirurgie–obstétrique, mais avec une forte augmentation de l’hospitalisation à domicile (+46 %). L’issue du séjour est le décès 3 fois sur 4. Les patients sont plus souvent des hommes, l’âge moyen est de 74ans (mais 1,5 % ont moins de 40ans) et le cancer est la principale cause des soins palliatifs (72 %). Les soins de suite et de réadaptation diffèrent par une population plus féminine, un âge moyen plus élevé (78ans) et moins de cancers (66 %). Près de la moitié des séjours d’hospitalisation à domicile sont suivis d’un séjour en médecine–chirurgie–obstétrique. Il apparaît une dispersion importante de la durée et des tarifs séjours : le tarif moyen en 2011 était de 8500€ en unité/lit identifié de soins palliatifs, 7500€ en lit conventionnel médecine–chirurgie–obstétrique et hospitalisation à domicile, contre 4500€ en soins de suite et de réadaptation. Le recours aux soins est variable d’un département à l’autre. Discussion Les patients ont des profils peu différents, excepté en soins de suite et de réadaptation. L’augmentation de l’hospitalisation à domicile suit le programme de développement des soins palliatifs 2008–2012. Les soins de suite et de réadaptation, sans tarification à l’activité, sont très sous-dotés par rapport aux deux autres secteurs. L’analyse couplée de l’activité, du recours aux soins, des parcours et des flux géographiques peut permettre de mieux adapter l’offre de soin dans chaque territoire. Cette étude est à compléter par des données qualitatives, des études coût–efficacité et à élargir à la prise en charge extrahospitalière. Introduction This study aims to describe the hospital adult palliative care in the three French hospitalization fields from 2009 to 2011, before the restructuring of health care supply in the Centre Region. Methods Stays were selected according to the literature and a prior coding analysis. ...
      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • D.P.NerhotÀ propos de « La métaphysique de la
           présence de l’absence »2014Éditions Mimesis,
           Collection « Anthropologie de la
           liberté »83 pp.
    • Abstract: Publication date: Available online 23 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Marcel-Louis Viallard



      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Dépression, anxiété et confusion en soins palliatifs
    • Abstract: Publication date: Available online 21 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Benjamin Lavigne , Alban Villate , Stéphane Moreau , Jean-Pierre Clément
      Dépression, anxiété et confusion sont des entités fréquemment rencontrées en médecine palliative, et dans les situations de fin de vie. Cet article en propose une synthèse, alors que la cinquième et dernière édition du manuel américain de classification des maladies mentales, le Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders est parue en mai 2013, et est en cours de traduction en français. Les particularités propres aux circonstances de soins palliatifs y sont également évoquées. Les symptômes dépressifs n’ont pas forcément la même sensibilité en soins palliatifs ; en particulier les troubles des conduites instinctuelles ne doivent pas être retenus pour porter le diagnostic. Le traitement est double, médicamenteux et psychothérapique ; ce dernier ayant l’avantage de ne pas présenter d’effets secondaires, et de pouvoir être utilisé quelle que soit la durée de vie estimée du patient. L’anxiété est fréquente, mais elle reste insuffisamment reliée à un trouble anxieux. Or, le traitement de fond d’un tel trouble ne repose pas sur les benzodiazépines, largement utilisées, mais sur les antidépresseurs et la psychothérapie. Le diagnostic est donc crucial, et met en avant la nécessaire collaboration avec les psychiatres. Enfin, la confusion, trop souvent associée à un trouble psychiatrique, reste en réalité très souvent liée à une autre cause. Sa prise en charge en soins palliatifs dépend en particulier de deux dimensions, sa réversibilité, et son état d’alerte. Les auteurs insistent sur la nécessité pour tout soignant d’être formé à la séméiologie psychiatrique, et éventuellement de s’ouvrir aux techniques psychothérapiques existantes. Depression, anxiety and delirium are ordinary syndromes in palliative care. In May 2013, the fifth edition of the Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders has been issued, and a few variations have been added to these diagnoses. In this article, we present the last modifications, and the particularities of these syndromes in palliative care. For the Major Depressive Disorder, the symptoms of anorexia or hyperphagia sleep disorders and sexual disorders are less important in palliative care because of their aspecificity. The treatment includes a pharmacological one, and psychotherapy. This last one is more convenient, because the treatment needs a few days to be efficient, a time that could miss in case of imminent death. On the contrary, psychotherapy can be use very simply, without any side effects. Anxiety is very common in palliative care, but it is very often treated as a symptom, and less as a part of a syndrome, as an anxiety disorder. Now, the treatment is not only benzodiazepine, but also includes antidepressants, and psychotherapy. This is in favor of collaboration between palliative doctors and psychiatrist, to improve the care in case of anxiety. Finally, delirium is often considered as a psychiatric disease, when etiologies are often else. A few authors propose to take care of it thinking of two particular dimensions: reversibility and hypo/hyperactivity.
      Authors insist on the necessity for every people who work in palliative care to know well psychiatric semiology, and eventually to learn a few psychotherapic techniques.


      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • D.DucerfL’éthique du mensongeÉthique au
           quotidien2012L’HarmattanParis122 pp., ISBN :
           978-2-296-99643-4
    • Abstract: Publication date: Available online 2 September 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Martyna Tomczyk



      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Description du parcours du patient au sein de la filière palliative
           d’un centre hospitalier régional
    • Abstract: Publication date: Available online 29 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Benoît F. Leheup , Élise Piot , Anne-Cécile Bourjal , Catherine Bluntz
      Contexte Si les différentes structures de soins palliatifs nous semblent pouvoir être considérées comme une filière à part entière, très peu de données sont disponibles pour illustrer la réalité de cette filière. Objectifs Évaluer la proportion de patients dont le suivi a été assuré par au moins deux des quatre structures de notre service et décrire leur parcours. Méthode Étude rétrospective portant sur l’activité des quatre structures d’un service de soins palliatifs (consultation externe, équipe mobile, unité de soins palliatifs et hospitalisation à domicile) du 1er janvier au 31 décembre 2011. Résultats Sept cent soixante-douze patients ont été suivis sur la période étudiée dont 117 ont parcouru la filière palliative (103 suivis par deux structures et 14 par trois structures). Les patients engagés dans la filière palliative ont un âge moyen de 68 ans, sont majoritairement des hommes (64 %), et atteints de pathologie cancéreuse (90 %). L’entrée dans la filière palliative se fait principalement via l’équipe mobile tandis que la prise en charge se termine majoritairement par un décès. Discussion Seule une faible proportion de patient parcourt la filière palliative (15 %). Le parcours des patients est tributaire de l’asymétrie géographique de notre filière. Chaque structure apporte sa spécificité propre pour améliorer la qualité des soins proposés au patient. Si le travail en filière présente de nombreux avantages, certaines difficultés demeurent cependant. Conclusion Même si peu de patients la parcourent, la filière palliative nous semble un outil important pour garantir la continuité des soins palliatifs. Context If the various structures of palliative care seem to us to be considered as a full sector, very few data are available to illustrate the reality of this sector. Objectives To assess the proportion of patients whose follow-up was provided by at least two of the four structures of our service, and to describe their pathway. Method Retrospective study concerning the activity of the four structures of a department of palliative care (external consultation, mobile palliative...
      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Sédation en situation d’urgence palliative : quelle
           responsabilité infirmière '
    • Abstract: Publication date: Available online 27 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Cécile Daoût , Marie-Rose Jehl-Kopff
      En situation palliative, des complications aiguës à risque vital immédiat constituent une indication de sédation pratiquée en urgence (Blanchet et al., 2010). Cette sédation est fréquemment mise en œuvre alors que le décès semble imminent. De plus, « en phase terminale ce geste d’urgence peut influer sur le moment de la mort » (Blanchet et al., 2010). De ce fait, cette pratique peut générer de la confusion avec un geste euthanasique. Dans le cadre de cette étude, nous nous intéressons à la responsabilité engagée par l’infirmière 3 3 Lire partout infirmier, infirmière. lors de la mise en œuvre d’un tel protocole anticipé de sédation. L’objet de l’étude consiste à vérifier l’hypothèse suivante : « La clarification des concepts d’euthanasie et de sédation facilite la mise en route par l’infirmière d’un protocole anticipé de sédation en situation d’urgence palliative ». Une enquête par questionnaire a été proposée à 166 infirmières exerçant en Alsace au domicile et dans différents services susceptibles d’accueillir des personnes en fin de vie. Au total, 115 questionnaires ont été retournés, soit un taux de réponse de 69 %. Soixante-deux infirmières (54 %) disent avoir mis en route un protocole de sédation en situation d’urgence palliative dont 27 avec difficultés et 35 sans difficulté. L’analyse comparative des réponses de ces deux groupes d’infirmières apporte certains éléments de vérification de notre hypothèse. Une majorité des éléments favorisant la clarification des concepts se retrouve davantage dans le groupe sans difficulté. Au terme de l’étude, il apparaît que la clarification des concepts ne soit pas à elle seule suffisante pour faciliter la mise en route par l’infirmière d’un protocole de sédation en situation d’urgence. Sedation in palliative emergency situation: what liability for the nurse' In palliative situations, acute complications leading to an immediate vital risk are an indication of practiced in emergency sedation. Such a sedation is often implemented when death seems imminent. In addition, terminal that emergency action may affect the timing of death. Therefore, this practice can lead to confusion with euthanasia. In this study, we focus on the liability of the nurse during the implementation of such early sedation protocol. The purpose of the study is to test the following hypothesis: “The clarification of euthanasia and sedation concepts facilitates the practice by the nurse of early sedation protocol in palliative emergency”. A questionnaire was given to 166 nurses working in various departments in Alsace likely to receive persons in end-of-life. Hundred and fifteen out of the 166 distributed questionnaires were returned, that is a response rate of 69%. Sixty-two nurses (54%) started an early sedation protocol in emergency situations, i.e. 27 and 35 with and without difficulty, respectively. The comparative analysis of the responses of these two groups of nurses brings some elements of verification of our hypothesis. A majority of elements promoting the clarification of concepts is found more in the group without difficulty. At the end of the study, it appears that the clarification of concepts is not sufficient by itself to facilitate the application of a sedation prescription by the nurse in an emergency situation.


      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Situations complexes en soins palliatifs : élaboration
           d’une échelle d’évaluation
    • Abstract: Publication date: Available online 27 August 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Luc Chevalier , Magali Pierrat , Licia Touzet , Vincent Gamblin
      Introduction Ce travail présente le processus d’élaboration d’une échelle d’évaluation en 10 items de la complexité de la situation clinique du patient relevant de soins palliatifs, et initie sa phase de validation par la réalisation d’une étude prospective observationnelle multicentrique permettant l’analyse de la fidélité inter-juges. Méthode Un total de 196 doubles cotations ont été réalisées conjointement par deux médecins évaluateurs au sein de 11 unités de soins palliatifs de la région Nord-Pas-de-Calais. Résultats Au terme de cette analyse, l’accord inter-juges apparaît insuffisant pour 5 items sur 10, parmi les plus sensibles à la subjectivité de l’évaluation. Discussion Ces résultats traduisent des perceptions différentes de la complexité clinique du patient. Ces divergences devront être explorées afin d’améliorer la validité du contenu de l’échelle. Introduction The orientation of palliative care patients toward various hospital or non-hospital structures is highly person-dependent. We have developed a 10-item scale to assess the clinical complexity of palliative care patients, and initiated validation assessment by means of a prospective multicenter observational study. Our goal was to examine the inter-rater reliability. Method We analyzed 196 double quotations jointly carried out by two evaluators within 11 palliative care units of the Nord-Pas-de-Calais region. Results The analysis shows that the inter-rater reliability is low for 5 items out of 10. We note that these items are among the most subjective in the scale. Discussion Our results reflect different perceptions of the clinical complexity of the patient. These differences should be explored to improve the content validity of the scale.


      PubDate: 2014-09-05T00:19:50Z
       
  • Agenda
    • Abstract: Publication date: June 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 3




      PubDate: 2014-07-27T12:25:04Z
       
  • Editorial board
    • Abstract: Publication date: June 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 3




      PubDate: 2014-07-27T12:25:04Z
       
  • Issue Contents
    • Abstract: Publication date: June 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 3




      PubDate: 2014-07-27T12:25:04Z
       
  • La « fonction contenante » du binôme
           psychologue-psychomotricienne en équipe mobile de soins palliatifs
    • Abstract: Publication date: Available online 10 July 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Séverine Abignon , Isabelle Marcos , Sylvie Charrazac , Benoît Burucoa
      À partir d’une situation clinique complexe en équipe mobile, cette réflexion explore l’intérêt du travail en binôme psychologue-psychomotricien. Il vient soutenir la fonction dite « contenante » de l’ensemble des soins corporels et des soins relationnels (relaxation, toilette, aide au repas, écoute, empathie, etc.). Il favorise la recherche de mise en sens dans l’accompagnement du patient et de ses proches. Répondre aux besoins psychoaffectifs des personnes, être en relation, est vital tout autant que le soulagement des inconforts physiques et neuropsychiques. Les situations palliatives suivies en équipe mobile de soins palliatifs se caractérisent souvent par une complexité de l’intrication somato-psychique. L’équipe mobile, composée de différents binômes, en association aux équipes référentes des patients, constitue un étayage groupal. Il maintient l’équilibre de l’ensemble du prendre soin, en particulier dans les situations de crise, que ce soit pour le patient, sa famille et les professionnels. From a complex clinical situation in mobile team, this reflection explores the interest of the work in binomial psychologist-psychomotor therapist. It comes to support the said “containing function” of all the body care and the relational care (relaxation, toilet, assistant to meals, listening, empathy, etc.). It favors the search for putting sense in the accompaniment of the patient and for his close relations. To meet the psychoaffective needs of the people, to be in relation is vital, just as much as the relief of the physical and neuropsychic discomforts. The palliative situations followed by mobile teams are often characterized by a complexity of the somatopsychic intricacy. The mobile team, made up of various binomials, in association to the patients’ reference teams, establishes a support group. It maintains the balance of the overall care, in particular in crisis situations, whether it is for the patient, his/her family and professionals.


      PubDate: 2014-07-27T12:25:04Z
       
  • Preliminary study of the STAS scale adapted for use of children
    • Abstract: Publication date: Available online 10 July 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Marie-Christine Delmas , Clémence Bouffay , Sandra Frache , Philippe Hubert , Élisabeth Jasper , Maryline Pierre , Alice Ribrault , Mathias Schell , Agnès Suc , Muriel Thomaso , Marcel-Louis Viallard
      Introduction Few tools exist, especially in children, to assess the quality of palliative care. The Support Team Assessment Schedule (STAS) scale, a multimodal evaluation of care by the health care team, developed and validated in 1990 by the Cicely Saunders Institute in London, is used in adults. A validated French translation is available since 1994. Objective The purpose of this preliminary study is to provide a tool adapted for the child. Method Adaptation of the STAS for use in children was made after a survey of 29 teams taking care of children in palliative care, taking into account the specificity of the paediatric population. Eleven of them have proposed adaptations. The feasibility of the administration of the questionnaire was tested on ten children by several teams. An adapted version of 16 items and questions about symptoms was produced and tested by the teams. Different opinions on the scale were collected and analysed. Results We present the adaptations made to the tool that was subjected to the analysis of different teams. The remarks following its use are also outlined. Discussion This scale seems interesting: it allows to scan a large portion of the field of palliative care, not to forget any field, to question and to improve care after determining some lines of work, to educate teams less accustomed to the practice of palliative care in children, especially at home, to consolidate a team around consistency of care, to define and adapt the care plan. The difficulties lie in the weightiness of this scale. Training in its use is essential and can shorten the time for filling the scale. The optimal pace for filling the scale probably varies from one child to another and depending on the evolution. Despite this, some aspects are not addressed, as the need for respite or the match between the place of care and the desire of the child or his/her family. Some ethical questions therefore remain unanswered. Conclusion The proposed tool has an interest to assess the quality of care performed by a team. Its use must remain an opportunity for singular dialogue and reflection as a team.


      PubDate: 2014-07-27T12:25:04Z
       
  • Deprivation of liberty and end of life: Does die with dignity mean to die
           free'
    • Abstract: Publication date: Available online 15 May 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Aude Lagarrigue , Marion Mongiatti , Paule Bayle , Norbert Telmon , Daniel Rougé
      More than 10 years after the establishment of the law of 4 March 2002 on patients’ rights and quality of health system, the application of one of its measures, suspension of sentence for medical reasons, remains poor. This arrangement should enable inmates with serious diseases to benefit from a release to be cared for and die free. The low effectiveness of the measure questioned its necessity and sufficiency to meet the goal of a dignified end of life. There are two opposing views regarding its necessity. For proponents of Kantian inherent dignity, detainee's release is not a prerequisite to a dignified end of life. Conversely, it becomes necessary when one adheres to a modern vision of autonomy and ‘good death’, defined by the expression of their own will. Anyway, caregivers are not responsible for the decision to grant the release, but participate daily to a third way. The terminally ill prisoner is particularly vulnerable. Serious illness affects drastically the identity and lifestyle, individualization factors already weathered by years of detention. Attention and kindness of the caregiver involved in restoring the deteriorated autonomy of the patient in the twilight of his/her life. Only acceptance of our responsibility towards this person, even transgressive, can promote more than the application of the law, the defence of the dignity of the terminally ill prisoner.


      PubDate: 2014-05-17T11:20:24Z
       
  • Intérêt de la dobutamine à domicile dans
           l’insuffisance cardiaque sévère
    • Abstract: Publication date: Available online 15 May 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Jimmy Duc
      L’insuffisance cardiaque est une des premières causes d’hospitalisation et réhospitalisation de la population âgée ce qui engendre des surcoûts financiers importants. Dans ce contexte épidémiologique, l’enjeu majeur est de connaître l’impact du traitement aminergique intraveineux en continu à domicile, sur la morbimortalité et les coûts financiers. À partir d’un cas clinique, l’intérêt et l’usage de la dobutamine dans l’insuffisance cardiaque réfractaire sont explorés dans la littérature, en particulier, son impact sur l’espérance de vie, sur la capacité fonctionnelle du patient et sur les coûts de la santé. En raison de l’absence d’étude randomisée prospective en double insu à grande échelle, il est impossible de prouver l’efficacité de ce traitement sur la capacité fonctionnelle, la mortalité et les coûts financiers. Toutefois, de façon empirique, l’utilité de la dobutamine en perfusion continue n’est que peu remise en cause pour l’amélioration de la capacité fonctionnelle chez les patients en insuffisance cardiaque terminale. En ce qui concerne l’espérance de vie, malgré l’absence de preuve statistique claire, on retrouve une tendance à la surmortalité dans une population d’insuffisants cardiaques sévères non transplantables lors de l’administration de dobutamine au long cours. Un des premiers objectifs de l’administration de dobutamine en perfusion continue est le maintien à domicile le plus longtemps possible. Malgré un rapport bénéfice/risque faible, l’administration de dobutamine en continu à domicile paraît justifiée chez les patients en insuffisance cardiaque NYHA IV, réfractaires au traitement, récusés à la greffe et à l’assistance ventriculaire, avec un pronostic à moyen terme compromis (moins de 6 mois). Heart failure is a leading cause of hospitalisation and rehospitalisation of the elderly population, which leads to significant financial burden. In this epidemiological context, a major challenge is to know the impact of continuous intravenous aminergic treatment at home on morbidity, mortality, and economic costs. After the description of a clinical case, the benefits and the use of dobutamine at home in severe heart failure are explored in the scientific literature, particularly its impact on life expectancy, patient's functional capacity and health care financial costs. As a large, prospective, double-blind, randomized, controlled trial is missing, it is impossible to demonstrate the efficacy of this treatment on functionality, mortality and financial costs. However, clinical experience demonstrated that continuous infusion of dobutamine improves the functional capacity of patients with severe heart failure. Regarding life expectancy, there is a trend of increased mortality with home intravenous dobutamine administration in the population with severe heart failure excluded from transplantation. A primary objective of the home intravenous administration of dobutamine is to allow the patient to stay at home as long as possible. Despite a low benefit/risk ratio, the continuous intravenous administration of dobutamine at home seems justified in patients with NYHA class IV heart failure, unresponsive to the conventional therapy, excluded from transplantation and ventricular device, and having a poor mid-term prognosis (less than 6 months).


      PubDate: 2014-05-17T11:20:24Z
       
  • Connaissance infirmière de la personne de confiance et des directives
           anticipées
    • Abstract: Publication date: Available online 16 May 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Katharine Le Saux , Catherine Cécire , Jean-Philippe Georget
      Objectif de l’étude Le Groupe infirmier en soins palliatifs de Basse-Normandie (GISPBN) a souhaité travailler sur la connaissance qu’avaient les infirmiers des directives anticipées et de la personne de confiance. Méthode Un questionnaire a été remis aux infirmiers des établissements publics et privés de Basse-Normandie, exerçant dans les services de médecine, chirurgie, urgences et gériatrie. L’objectif de départ était d’interroger au moins 200 infirmiers dans les trois départements de Basse-Normandie. Résultats Cette étude a mis en évidence que les infirmiers connaissent l’obligation de la désignation de la personne de confiance. Ils confondent la personne de confiance et la personne à prévenir et ils ne connaissent pas les directives anticipées. Conclusion Ce travail fait apparaître comme indispensable la formation des infirmiers à ces dispositifs afin de faciliter l’information aux patients sur leurs droits. Purpose “Leonetti's Law” gives French patients the right to draw up advance directives and to designate a health care proxy or “personne de confiance”. However, many questions remain unanswered concerning the role of health care professionals in informing patients of their rights in end of life issues. Methods The Association of palliative care nurses in Basse-Normandie (GISPBN) believed that nurses had insufficient knowledge of these two devices and so were unable to adequately inform patients of their rights. A questionnaire on the subject was devised and distributed among nurses working in medical, surgical, geriatric and trauma departments with the aim of reaching at least 200 nurses in all the departments of the region. Results The results of this study indicated that nurses tended to consider the designation of a health care proxy as mandatory. There appeared to be a lack of differentiation between naming a health care proxy and naming a personal contact like “next of kin”. A discussion also emerged as to whether or not a health care professional could accept the role of health care proxy. The results concerning advance directives clearly showed a lack of knowledge at all levels. Furthermore, the nurses who responded did not link advance directives to the designation of a health care proxy. It would appear that these devices are not perceived as united by a common concern to safeguard self determination in end of life situations, as promoted by “Leonetti's Law‘”. Conclusion These results raise the issue of teaching programmes and the importance of placing these subjects in their legal and ethical context, in order to enable nurses to understand the issues at...
      PubDate: 2014-05-17T11:20:24Z
       
  • Création d’un lit identifié de soins palliatifs dans un
           service de chirurgie cancérologique ORL
    • Abstract: Publication date: Available online 3 May 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Sophie Deneuve , Mélissa Hadoux , Jean-Claude Buzzi , Angèle Germon , Béatrix Barry , Sébastien Albert , Joël Depondt , Charles Guedon , Bénédicte de Corbière
      Introduction Dans la gradation des prises en charge en soins palliatifs, la circulaire ministérielle DHOS/02/2008/99 du 25 mars 2008 définit le « lit identifié de soins palliatifs ». Intermédiaires entre le lit classique « non identifié » et le lit « spécialisé » de l’unité de soins palliatifs, ces lits identifiés de soins palliatifs sont situés « au sein de services non dédiés aux soins palliatifs, mais confrontés à des fins de vie ou à des décès fréquents ». Cette étude rapporte le bilan de la création d’un lit identifié de soins palliatifs dans un service de cancérologie ORL. Matériels et méthodes Étude rétrospective sur la période du 1er septembre 2010 et le 31 août 2011 comprenant les dossiers de 17 patients hospitalisés en lit identifié de soins palliatifs. Résultats Soixante-dix-sept pour cent des patients hospitalisés avec comme diagnostic principal ou secondaire « soins palliatifs », et hospitalisés sur le lit identifié de soins palliatifs, ont été pris en charge conjointement par leur ORL, la psychologue et l’équipe mobile de soins palliatifs. L’alimentation était assurée par gastrostomie dans 71 % des cas ; 76 % des patients étaient trachéotomisés ; 71 % nécessitaient une réfection régulière de pansement. Des critères pronostics de la survie comprenant albuminémie, LDH, nombre de sites métastatiques et indice de Karnofsky aidaient à la décision d’orientation. La durée d’hospitalisation médiane en lit identifié de soins palliatifs est de 13 jours : 41 % des patients sont décédés dans le service, les autres ont été transférés en unité de soins palliatifs ou rentrés à domicile à l’aide d’un réseau. Conclusion La création du lit identifié de soins palliatifs, en diffusant la culture palliative, a facilité les échanges entre équipe mobile de soins palliatifs, ORL, psychologue et personnel paramédical, améliorant la qualité des soins. Les procédures à suivre ont été simplifiées, sans que la charge de travail n’ait augmenté, par la rédaction de protocoles et l’utilisation des critères pronostics de survie. Le dialogue avec les unités de soins palliatifs a été facilité. Introduction The French Ministerial decree DHOS/02/2008/99 (25/03/2008) described a gradation in palliative care and created ‘designated palliative care beds’. Intermediate between ‘classical’ beds in regular clinical departments and ‘specialised’ beds in palliative care units, these designated palliative care beds are located within clinical departments that are not dedicated to palliative care, but frequently faced with death or final days of terminally ill patients. This study reports consequences of the creation of a designated palliative care bed in a surgery department specialised in head and neck cancer. Methods...
      PubDate: 2014-05-07T11:20:35Z
       
  • Vers un soin philosophique '
    • Abstract: Publication date: Available online 1 May 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Alexis Ribereau , Hervé Mignot
      Face à la construction technoscientifique de la médecine, la philosophie est appelée à travailler avec l’univers soignant dans le cadre de l’éthique par l’analyse des pratiques. Cette démarche d’éthique appliquée est aujourd’hui le lien le plus fort qui unit soin et philosophie. Il n’est pourtant pas le seul qui puisse se concevoir. Il existe actuellement une forte réflexion autour de la fin de vie, portée en France par le mouvement des soins palliatifs. Une partie importante de la philosophie consiste en une réflexion sur le sens et la valeur de la vie. Or, ce sens est particulièrement questionné en fin de vie. Cette réflexion menée par la philosophie n’est pas à visée purement spéculative. La maïeutique socratique donne un exemple d’accompagnement de l’autre dans son questionnement. Est-il possible de réaliser un « soin philosophique » pour les personnes en fin de vie ' Y-a-t-il une place pour une philosophie active dans les soins au même titre que la psychologie ou la religion ' Cela afin d’éviter que la déchristianisation de notre société ne porte préjudice à l’accompagnement existentiel des malades en fin de vie. In front of the technoscientific construction of medicine, philosophy must intervene by analysing the ethical issues that arise in the healthcare environment. This applied ethics approach is now the strongest link between care and philosophy. However, it is not the only one that can be conceived. There is currently a strong reflection on the end of life, supported in France by the palliative care movement. An important part of philosophy consists of a reflection on the meaning and value of life. However, this meaning is particularly questioned at the end of life. This reflection led by philosophy does not serve a purely speculative purpose. The Socratic maieutic is an example of support for others in their questioning. Is it possible to achieve a ‘philosophical care’ for terminally ill patients' Psychology and religion have their place in the healthcare context. Can it be the same for an active philosophy' In this way, it could prevent that the dechristianisation of our society undermines existential assistance to patients at the end of life.


      PubDate: 2014-05-02T15:40:03Z
       
  • PCA : appel pour une actualisation des recommandations de la Sfap de
           2006
    • Abstract: Publication date: Available online 29 April 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Bertrand Sardin , Bernard Devalois , Gérard Terrier , Eymeric Jacques , Dominique Grouille



      PubDate: 2014-05-02T15:40:03Z
       
  • Des externes dans une chambre mortuaire, une expérience
           atypique '
    • Abstract: Publication date: Available online 26 April 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Géraldine Texier , Vincent Morel
      L’équipe mobile de soins palliatifs du centre hospitalier universitaire de Rennes a tenté une expérience pédagogique innovante. En effet, elle a proposé aux étudiants hospitaliers en médecine une visite de la chambre mortuaire de l’hôpital. L’objectif principal de cette visite était d’apporter aux étudiants un enseignement pratique répondant à leurs questions sur les rôles et missions de cette structure, le cadre administratif encadrant le décès et sur la préparation à l’accompagnement des familles. L’hypothèse préalable à cette visite est que les étudiants sont plus réceptifs à un enseignement pratique décalé du lieu habituel des cours, plutôt qu’un enseignement théorique réalisé par exemple en amphithéâtre sur cette thématique. Cette hypothèse de départ semble se vérifier. De plus, ce travail permet de mettre en évidence une sensibilisation précoce des étudiants à la question de la mort, donc à la question de la finitude des patients ou des limites de la médecine. Cet élément semble trouver une pleine justification à la fois dans l’enseignement théorique des études médicales centré sur la toute-puissance des soins curatifs mais aussi face à une société qui se débat contre la mort et sa réalité. The mobile palliative care team of the centre hospitalier universitaire de Rennes tried an innovative educational experience. Indeed, it offers hospital medical students a tour of the hospital mortuary. The main objective of this visit is to provide students with a practical education answering their questions on the roles and tasks of this structure, the administrative framework surrounding death, and the preparation for family support. The assumption underlying this experience is that students are more receptive to teaching practice in real environment rather than theoretical teaching on the topic (e.g., lectures in an amphitheatre). This assumption seems to be true. In addition, this work allows to highlight early student awareness to the issue of death, and thereby the issue of finiteness of human life or the limits of medicine. This element seems to find a full justification in both the theoretical medical studies focused on the omnipotence of curative care but also in a society struggling against death and its reality.


      PubDate: 2014-04-27T16:16:33Z
       
  • Editorial board
    • Abstract: Publication date: April 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 2




      PubDate: 2014-04-22T11:21:35Z
       
  • Issue Contents
    • Abstract: Publication date: April 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique, Volume 13, Issue 2




      PubDate: 2014-04-22T11:21:35Z
       
  • Pathologie avancée et défaillances d’organes : outil
           d’aide à la décision
    • Abstract: Publication date: Available online 22 April 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Anne-Claire Toffart , Linda Sakhri , Michaël Duruisseaux , Oxana Shestaeva , Mathilde Giroud , Valérie Mercier-Cubizolles , Stéphane Courby , Carole Schwebel , Noëlle Carlin , Daniel Grünwald , Denis Moro-Sibilot , Mireille Mousseau , Guillemette Laval
      En réponse aux questionnements concernant l’intensité des soins à mettre en place pour les patients atteints d’une maladie grave, en particulier pour les cancers bronchiques métastatiques, une « fiche d’aide à la décision en cas d’aggravation d’un patient atteint d’une maladie grave » a été mise en place au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Grenoble. Ce document a été établi dans le respect de la loi de 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Il rappelle l’importance de prendre en considération la volonté du patient en cas d’aggravation aiguë de son état. En fonction de son avis et de l’expérience de l’équipe médicale et soignante qui le suit habituellement, un niveau d’intensité de soins à instaurer, le cas échéant, est proposé. Ces suggestions servent d’aide à la décision pour le médecin de garde responsable du patient. Cet outil renforce la relation « médecin–malade » du fait de la participation du patient aux décisions qui le concernent et permet une prise en charge optimale et raisonnable du patient lorsqu’il présente une défaillance d’organe. Une évaluation prospective sur l’intérêt de l’outil en oncologie thoracique est prévue. Assessing the required intensity of care in patients with severe disease, especially those with metastatic lung cancer, is a difficult task. To assist caregivers in this task, a ‘decision-making tool in case of worsening of a patient with a serious illness’ has been established at the centre hospitalo-universitaire de Grenoble. This document has been prepared in compliance with Leonetti's law on patients’ rights and end of life. It highlights the importance of taking into account the patient's wishes in the event of acute worsening of his condition. According to his opinion and the experience of the medical and paramedical team that usually take care of him, a level of intensity of care is proposed. These suggestions help medical decisions when required. This tool enhances ‘doctor–patient’ relationship given the patient's participation in medical decisions. It also allows for an optimal and reasonable care of the patient when there is organ failure. A prospective evaluation of the value of this tool in thoracic oncology is planned.


      PubDate: 2014-04-22T11:21:35Z
       
  • Bientraitance et qualité de vie. Prévenir les maltraitances pour
           des soins et une relation d’aide humanistes. Coordonné par
           Michel Schmitt. Elsevier Masson (2013). 352 pp., ISBN :
           9782294737183.
    • Abstract: Publication date: Available online 5 March 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Martyna Tomczyk



      PubDate: 2014-03-08T12:20:07Z
       
  • Sedation at home for terminally ill patients
    • Abstract: Publication date: Available online 17 January 2014
      Source:Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique
      Author(s): Eymeric Jacques , Dominique Grouille , Danielle Galinat , Christian Delpeyroux , Marcel-Louis Viallard , Bertrand Sardin , Gérard Terrier
      Context Palliative care provided by family physicians at home for end of life patients is becoming more frequent. During terminal stages, sedation can be a treatment necessitated by acute distress or refractory symptoms. Goals of study Our study aimed to show the elements facilitating or hindering setting up sedation by the treating physician for terminal stage patients at home. A practical goal was to help optimize setting up such care in Haute-Vienne (France), particularly through adapted training. Method We carried out a descriptive study in March 2013. A questionnaire was mailed to all general practitioners in Haute-Vienne. Results of quantitative variables were compared with a Student test and those of qualitative variables through a Chi2 test or a Fisher exact test. Results One hundred and seventy-one questionnaires (42% of contacted physicians) were usable. In our sampling, 54% of physicians had already done a home sedation; 74.69% of physicians who had never done it,were considering it. The three most important facilitating elements were: training for 96.40%, advanced directives for 93.49% and help in setting up a sedation by a mobile palliative care team for 88.27%. The three most important hindering elements were: the difficulty in doing a collegial procedure at home for 78.82%, a sense of lack of mastery for 77.38%,and the coordination difficulties between the various players involved for 49.41%. Only 35% of physicians had already had some palliative care training. Discussion Fundamental problems raised by home sedation have been investigated in particular as concerns the patient's entourage, the coordination of care team members and emergency situations. Conclusion Improvement of care through home sedation could be obtained with training and supervision of such care. The mobile palliative care and home hospitalization teams from the Limoges University Hospital are actors who can facilitate implementing such training.


      PubDate: 2014-01-18T17:11:15Z
       
 
 
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