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EMC - Anestesia-Rianimazione
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ISSN (Print) 1283-0771
Published by Elsevier Homepage  [3201 journals]
  • Gestione anestetica del paziente adulto obeso
    • Abstract: Publication date: February 2019Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 24, Issue 1Author(s): B. GoubauxL’obesità è un problema di salute pubblica che colpisce tutte le fasce d’età e le professioni in tutto il mondo. È associata a numerosi fattori di comorbilità, che possono essere tutte potenziali controindicazioni alla chirurgia. Nei primi lavori pubblicati, la mortalità e la morbilità postoperatorie erano tre volte più elevate negli obesi. Lavori più recenti non riscontrano alcuna differenza in termini di morbilità e mortalità tra i soggetti obesi e quelli di peso normale, senza dubbio in virtù di una migliore conoscenza delle modificazioni indotte dall’obesità. Il coinvolgimento respiratorio è la principale causa di morbilità perioperatoria negli obesi. I depositi adiposi che infiltrano i muscoli intercostali, il diaframma e l’addome riducono le complicanze toracica, parietale e polmonare. La capacità funzionale residua è diminuita e questa riduzione è accentuata con il decubito dorsale. Le conseguenze farmacocinetiche dell’obesità sono molto variabili da un farmaco all’altro. Sembra legittimo privilegiare l’uso delle molecole meno liposolubili e la cui durata d’azione è più breve. La gestione ventilatoria intraoperatoria di questi pazienti comprende una ventilazione protettiva, una moderata pressione espiratoria positiva e delle manovre di reclutamento.
       
  • Monitoraggio della curarizzazione
    • Abstract: Publication date: February 2019Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 24, Issue 1Author(s): G. Guerrier, C. BaillardLa curarizzazione intraoperatoria deve essere adattata agli imperativi del miorilassamento dettati dalle procedure anestetiche e chirurgiche. Il monitoraggio neuromuscolare deve essere inteso come un aiuto alla prescrizione; deve accompagnare il medico durante tutta la procedura anestetica e chirurgica, come raccomandato dai nostri più recenti standard professionali. La differenza di sensibilità dei muscoli ai curari è un concetto fondamentale che giustifica un approccio ragionato al monitoraggio neuromuscolare, senza il quale il medico anestesista non può raggiungere i suoi obiettivi. L’acceleromiografia e la cinemiografia sono le tecniche comunemente usate nella pratica clinica. Sono preferiti due siti: il nervo ulnare a livello del polso per valutare l’adduttore del pollice e il ramo temporale del nervo faciale per il muscolo sopraccigliare. Il treno di quattro applicato all’adduttore del pollice è la metodica più frequentemente usata, ma è, ormai, necessario appropriarsi della conta post-tetanica per soddisfare determinati imperativi chirurgici e le regole di prescrizione dell’agente di reversione dei curari steroidei, il sugammadex. Gli agenti di reversione devono essere ampiamente utilizzati e guidati dal monitoraggio. Il loro uso non dispensa dal verificare il completo recupero del blocco neuromuscolare. Il sugammadex associato al monitoraggio neuromuscolare potrebbe permettere di risolvere il problema della curarizzazione residua postoperatoria.
       
  • Rachianestesia nell’adulto (ostetrica esclusa)
    • Abstract: Publication date: February 2019Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 24, Issue 1Author(s): E. GaertnerTecnica di anestesia che risale a oltre 120 anni, la rachianestesia (RA) ha conosciuto una nuova giovinezza negli ultimi decenni, come prova il numero di pubblicazioni recenti su questa tecnica. La sicurezza e la semplicità della RA, associate a una curva di apprendimento rapida, non consentono di minimizzarne i rischi. La conoscenza delle varianti anatomiche del paziente, gli aspetti tecnici, con una buona preparazione e un buon posizionamento del paziente, e la scelta del materiale, dell’anestetico locale e degli adiuvanti, della diffusione e della durata desiderata hanno permesso di ottimizzare la sicurezza e di adattarla alle diverse modalità di gestione chirurgica. La prevenzione degli effetti indesiderati e delle complicanze passa per un ragionamento anatomico, fisiologico e farmacologico, farmacodinamico e farmacocinetico. I progressi realizzati con le basse dosi di anestetici locali, la rachianestesia monolaterale e gli anestetici locali a breve durata d’azione hanno permesso di utilizzarla in chirurgia ambulatoriale senza ritardare la dimissione del paziente.
       
  • Farmacologia degli anestetici locali
    • Abstract: Publication date: February 2019Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 24, Issue 1Author(s): A. Vincent, L. Bernard, M. LéoneGli anestetici locali sono agenti che bloccano in modo reversibile la conduzione nervosa. Sono divisi in due famiglie: aminoesteri e aminoamidi. Questi ultimi sono i più usati in anestesia. Gli anestetici locali si legano ai globuli rossi e alle proteine del siero. Il loro legame con le proteine è alto. L’assorbimento sistemico costituisce una tappa nella loro eliminazione, consentendo il loro successivo metabolismo. Il metabolismo degli amidi è epatico attraverso il sistema del citocromo P450. Gli esteri sono idrolizzati nel plasma e nel fegato da pseudocolinesterasi. Per bloccare la trasmissione degli impulsi nervosi, gli anestetici locali agiscono ostruendo il poro centrale del canale del sodio, al quale accedono attraverso la superficie citoplasmatica. A concentrazioni più elevate, agiscono anche sui canali del potassio e del calcio. Gli anestetici locali hanno, inoltre, effetti antinfiammatori e antiperalgesici. Un’elevata concentrazione plasmatica di anestetici locali, o per iniezione intravascolare diretta o per significativo riassorbimento sistemico, può essere accompagnata da segni di tossicità sistemica a livello del sistema nervoso centrale e/o cardiaco. Gli enantiomeri levogiri sono meno cardiotossici. Le forme più gravi di tossicità sistemica sono gestite con una rianimazione rapida ed efficace, che comprende la somministrazione endovenosa di un’emulsione lipidica. La loro tossicità locale interessa la cellula nervosa, il miocita e il condrocita. Il suo meccanismo presumibilmente comporta alterazioni del metabolismo mitocondriale e dell’omeostasi del calcio.
       
  • Intossicazione da monossido di carbonio
    • Abstract: Publication date: April 2018Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 23, Issue 3Author(s): S. Sivanandamoorthy, P. Meng, N. Heming, D. AnnaneIl monossido di carbonio (CO) è la prima causa di intossicazione accidentale in Francia. La sua incidenza è in diminuzione in parte grazie all’istituzione di un sistema di sorveglianza e prevenzione assicurato rispettivamente dall’Istituto di vigilanza sanitaria (InVS) e dall’Istituto nazionale per la prevenzione e l’educazione sanitaria (INPES). Gli effetti deleteri del CO sono legati a una tossicità immediata per ipossia cellulare con blocco della catena mitocondriale, che può tradursi in un coma e in un’insufficienza cardiovascolare e in una tossicità ritardata per perossidazione delle componenti della mielina attraverso l’attivazione piastrinica e dei polimorfonucleati, che ha, come conseguenza, delle lesioni cerebrali. Il trattamento è basato sull’ossigenoterapia normobarica (NBOT). Le indicazioni al trattamento con ossigenoterapia iperbarica (HBOT) sono riservate a casi ben definiti: perdita di coscienza prima o al momento della presa in carico, insufficienza d’organo (neurologica, respiratoria o cardiovascolare) e donna gravida. Nei postumi di un’intossicazione da CO, è necessario un follow-up medico per individuare eventuali disturbi neuropsichici e valutarne l’impatto sulla vita quotidiana. La potenziale gravità delle intossicazioni, così come le sequele generate, giustificano lo sviluppo di rilevatori di CO portatili.
       
  • Rischio infettivo trasfusionale
    • Abstract: Publication date: April 2018Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 23, Issue 3Author(s): J.-F. QuarantaIl rischio infettivo trasfusionale è stato oggetto di molte misure che consentono, oggi, di affermare che esso è ben controllato. Il rischio virale appare eccezionale in seguito ai progressi compiuti a partire dagli anni bui della contaminazione dei trasfusi da parte del virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Tuttavia, se i rischi residui legati ai principali agenti virali (HIV, virus dell’epatite B e C, HTLV [human T-lymphotropic virus]) sono oggi estremamente bassi, esistono forti differenze di rischio tra paesi industrializzati e paesi poveri. Peraltro, altre situazioni a rischio infettivo, soprattutto virale, interessano solo i territori abituali (dipartimenti e regioni d’oltremare) e appaiono legate sia alle modificazioni climatiche sia alle migrazioni delle popolazioni; si tratta di fenomeni di emergenza e riemergenza legati all’impianto di vettori (zanzare) che trasmettono determinati virus (virus del Nilo occidentale, virus chikungunya e dengue) in territori metropolitani (Francia meridionale).
       
  • Etomidato
    • Abstract: Publication date: April 2018Source: EMC - Anestesia-Rianimazione, Volume 23, Issue 3Author(s): T.-N. Chamaraux-Tran, E. Lecarpentier, J. PottecherL’etomidato è un ipnotico di struttura imidazolica molto lipofila. Le sue proprietà farmacocinetiche, descritte da un modello tricompartimentale, sono dominate da un grande volume di distribuzione e da un metabolismo epatico. Esse sono influenzate dall’età e dalle variazioni della gittata cardiaca. A livello cerebrale, il bersaglio molecolare dell’etomidato è il recettore GABAA (acido gamma aminobutirrico), principalmente le sue subunità β2 e β3. L’etomidato, che non ha alcun effetto analgesico, è un ipnotico di azione rapida e di breve durata, parametri che vanno presi in considerazione nella cronologia dei gesti realizzati dopo l’induzione. L’etomidato permette di ottimizzare la pressione di perfusione cerebrale e di diminuire la pressione intraoculare, ma i suoi effetti neuroprotettivi contro gli attacchi ischemici sono controversi. A livello cardiovascolare, l’etomidato permette di mantenere una stabilità pressoria all’induzione anestetica grazie a un leggero aumento del postcarico cardiaco, a una conservazione del baroriflesso e a un effetto trascurabile sull’inotropismo. Con un’inibizione dose-dipendente di due enzimi surrenalici, l’etomidato deprime la steroidogenesi, il che porta a controindicarlo come agente di sedazione continua e porta alcuni autori a sconsigliarne l’uso per l’induzione anestetica di pazienti in shock settico. Oltre alle mioclonie all’induzione, gli altri effetti indesiderati dell’etomidato (dolore all’iniezione, emolisi) sono legati al solvente utilizzato nella formulazione più antica. In considerazione delle sue proprietà farmacocinetiche e del suo ampio indice terapeutico, l’etomidato è particolarmente adatto per l’induzione in sequenza rapida. Nuove molecole sviluppate a partire dall’etomidato e senza impatto sulla steroidogenesi probabilmente permetteranno di definire nuovi campi di utilizzo di questo ipnotico.
       
 
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