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Publisher: Elsevier   (Total: 3042 journals)

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Showing 1 - 200 of 3042 Journals sorted alphabetically
AASRI Procedia     Open Access   (Followers: 15)
Academic Pediatrics     Hybrid Journal   (Followers: 20, SJR: 1.402, h-index: 51)
Academic Radiology     Hybrid Journal   (Followers: 17, SJR: 1.008, h-index: 75)
Accident Analysis & Prevention     Partially Free   (Followers: 81, SJR: 1.109, h-index: 94)
Accounting Forum     Hybrid Journal   (Followers: 23, SJR: 0.612, h-index: 27)
Accounting, Organizations and Society     Hybrid Journal   (Followers: 27, SJR: 2.515, h-index: 90)
Achievements in the Life Sciences     Open Access   (Followers: 4)
Acta Anaesthesiologica Taiwanica     Open Access   (Followers: 5, SJR: 0.338, h-index: 19)
Acta Astronautica     Hybrid Journal   (Followers: 327, SJR: 0.726, h-index: 43)
Acta Automatica Sinica     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Acta Biomaterialia     Hybrid Journal   (Followers: 25, SJR: 2.02, h-index: 104)
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo     Full-text available via subscription  
Acta de Investigación Psicológica     Open Access   (Followers: 2)
Acta Ecologica Sinica     Open Access   (Followers: 8, SJR: 0.172, h-index: 29)
Acta Haematologica Polonica     Free   (SJR: 0.123, h-index: 8)
Acta Histochemica     Hybrid Journal   (Followers: 3, SJR: 0.604, h-index: 38)
Acta Materialia     Hybrid Journal   (Followers: 205, SJR: 3.683, h-index: 202)
Acta Mathematica Scientia     Full-text available via subscription   (Followers: 5, SJR: 0.615, h-index: 21)
Acta Mechanica Solida Sinica     Full-text available via subscription   (Followers: 9, SJR: 0.442, h-index: 21)
Acta Oecologica     Hybrid Journal   (Followers: 9, SJR: 0.915, h-index: 53)
Acta Otorrinolaringologica (English Edition)     Full-text available via subscription   (Followers: 1)
Acta Otorrinolaringológica Española     Full-text available via subscription   (Followers: 3, SJR: 0.311, h-index: 16)
Acta Pharmaceutica Sinica B     Open Access   (Followers: 2)
Acta Poética     Open Access   (Followers: 4)
Acta Psychologica     Hybrid Journal   (Followers: 23, SJR: 1.365, h-index: 73)
Acta Sociológica     Open Access  
Acta Tropica     Hybrid Journal   (Followers: 6, SJR: 1.059, h-index: 77)
Acta Urológica Portuguesa     Open Access  
Actas Dermo-Sifiliograficas     Full-text available via subscription   (Followers: 4)
Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition)     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Actas Urológicas Españolas     Full-text available via subscription   (Followers: 4, SJR: 0.383, h-index: 19)
Actas Urológicas Españolas (English Edition)     Full-text available via subscription   (Followers: 2)
Actualites Pharmaceutiques     Full-text available via subscription   (Followers: 5, SJR: 0.141, h-index: 3)
Actualites Pharmaceutiques Hospitalieres     Full-text available via subscription   (Followers: 4, SJR: 0.112, h-index: 2)
Acupuncture and Related Therapies     Hybrid Journal   (Followers: 3)
Ad Hoc Networks     Hybrid Journal   (Followers: 11, SJR: 0.967, h-index: 57)
Addictive Behaviors     Hybrid Journal   (Followers: 15, SJR: 1.514, h-index: 92)
Addictive Behaviors Reports     Open Access   (Followers: 5)
Additive Manufacturing     Hybrid Journal   (Followers: 7, SJR: 1.039, h-index: 5)
Additives for Polymers     Full-text available via subscription   (Followers: 20)
Advanced Drug Delivery Reviews     Hybrid Journal   (Followers: 128, SJR: 5.2, h-index: 222)
Advanced Engineering Informatics     Hybrid Journal   (Followers: 11, SJR: 1.265, h-index: 53)
Advanced Powder Technology     Hybrid Journal   (Followers: 16, SJR: 0.739, h-index: 33)
Advances in Accounting     Hybrid Journal   (Followers: 9, SJR: 0.299, h-index: 15)
Advances in Agronomy     Full-text available via subscription   (Followers: 15, SJR: 2.071, h-index: 82)
Advances in Anesthesia     Full-text available via subscription   (Followers: 25, SJR: 0.169, h-index: 4)
Advances in Antiviral Drug Design     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Advances in Applied Mathematics     Full-text available via subscription   (Followers: 6, SJR: 1.054, h-index: 35)
Advances in Applied Mechanics     Full-text available via subscription   (Followers: 10, SJR: 0.801, h-index: 26)
Advances in Applied Microbiology     Full-text available via subscription   (Followers: 20, SJR: 1.286, h-index: 49)
Advances In Atomic, Molecular, and Optical Physics     Full-text available via subscription   (Followers: 16, SJR: 3.31, h-index: 42)
Advances in Biological Regulation     Hybrid Journal   (Followers: 4, SJR: 2.277, h-index: 43)
Advances in Botanical Research     Full-text available via subscription   (Followers: 3, SJR: 0.619, h-index: 48)
Advances in Cancer Research     Full-text available via subscription   (Followers: 25, SJR: 2.215, h-index: 78)
Advances in Carbohydrate Chemistry and Biochemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 9, SJR: 0.9, h-index: 30)
Advances in Catalysis     Full-text available via subscription   (Followers: 5, SJR: 2.139, h-index: 42)
Advances in Cellular and Molecular Biology of Membranes and Organelles     Full-text available via subscription   (Followers: 12)
Advances in Chemical Engineering     Full-text available via subscription   (Followers: 24, SJR: 0.183, h-index: 23)
Advances in Child Development and Behavior     Full-text available via subscription   (Followers: 10, SJR: 0.665, h-index: 29)
Advances in Chronic Kidney Disease     Full-text available via subscription   (Followers: 9, SJR: 1.268, h-index: 45)
Advances in Clinical Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 28, SJR: 0.938, h-index: 33)
Advances in Colloid and Interface Science     Full-text available via subscription   (Followers: 18, SJR: 2.314, h-index: 130)
Advances in Computers     Full-text available via subscription   (Followers: 16, SJR: 0.223, h-index: 22)
Advances in Developmental Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 11)
Advances in Digestive Medicine     Open Access   (Followers: 4)
Advances in DNA Sequence-Specific Agents     Full-text available via subscription   (Followers: 5)
Advances in Drug Research     Full-text available via subscription   (Followers: 22)
Advances in Ecological Research     Full-text available via subscription   (Followers: 40, SJR: 3.25, h-index: 43)
Advances in Engineering Software     Hybrid Journal   (Followers: 25, SJR: 0.486, h-index: 10)
Advances in Experimental Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 7)
Advances in Experimental Social Psychology     Full-text available via subscription   (Followers: 40, SJR: 5.465, h-index: 64)
Advances in Exploration Geophysics     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Advances in Fluorine Science     Full-text available via subscription   (Followers: 8)
Advances in Food and Nutrition Research     Full-text available via subscription   (Followers: 48, SJR: 0.674, h-index: 38)
Advances in Fuel Cells     Full-text available via subscription   (Followers: 15)
Advances in Genetics     Full-text available via subscription   (Followers: 15, SJR: 2.558, h-index: 54)
Advances in Genome Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 12)
Advances in Geophysics     Full-text available via subscription   (Followers: 6, SJR: 2.325, h-index: 20)
Advances in Heat Transfer     Full-text available via subscription   (Followers: 21, SJR: 0.906, h-index: 24)
Advances in Heterocyclic Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 8, SJR: 0.497, h-index: 31)
Advances in Human Factors/Ergonomics     Full-text available via subscription   (Followers: 25)
Advances in Imaging and Electron Physics     Full-text available via subscription   (Followers: 2, SJR: 0.396, h-index: 27)
Advances in Immunology     Full-text available via subscription   (Followers: 35, SJR: 4.152, h-index: 85)
Advances in Inorganic Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 9, SJR: 1.132, h-index: 42)
Advances in Insect Physiology     Full-text available via subscription   (Followers: 3, SJR: 1.274, h-index: 27)
Advances in Integrative Medicine     Hybrid Journal   (Followers: 4)
Advances in Intl. Accounting     Full-text available via subscription   (Followers: 4)
Advances in Life Course Research     Hybrid Journal   (Followers: 8, SJR: 0.764, h-index: 15)
Advances in Lipobiology     Full-text available via subscription   (Followers: 2)
Advances in Magnetic and Optical Resonance     Full-text available via subscription   (Followers: 9)
Advances in Marine Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 16, SJR: 1.645, h-index: 45)
Advances in Mathematics     Full-text available via subscription   (Followers: 10, SJR: 3.261, h-index: 65)
Advances in Medical Sciences     Hybrid Journal   (Followers: 5, SJR: 0.489, h-index: 25)
Advances in Medicinal Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 5)
Advances in Microbial Physiology     Full-text available via subscription   (Followers: 4, SJR: 1.44, h-index: 51)
Advances in Molecular and Cell Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 22)
Advances in Molecular and Cellular Endocrinology     Full-text available via subscription   (Followers: 10)
Advances in Molecular Toxicology     Full-text available via subscription   (Followers: 7, SJR: 0.324, h-index: 8)
Advances in Nanoporous Materials     Full-text available via subscription   (Followers: 4)
Advances in Oncobiology     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Advances in Organometallic Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 15, SJR: 2.885, h-index: 45)
Advances in Parallel Computing     Full-text available via subscription   (Followers: 7, SJR: 0.148, h-index: 11)
Advances in Parasitology     Full-text available via subscription   (Followers: 7, SJR: 2.37, h-index: 73)
Advances in Pediatrics     Full-text available via subscription   (Followers: 25, SJR: 0.4, h-index: 28)
Advances in Pharmaceutical Sciences     Full-text available via subscription   (Followers: 13)
Advances in Pharmacology     Full-text available via subscription   (Followers: 15, SJR: 1.718, h-index: 58)
Advances in Physical Organic Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 7, SJR: 0.384, h-index: 26)
Advances in Phytomedicine     Full-text available via subscription  
Advances in Planar Lipid Bilayers and Liposomes     Full-text available via subscription   (Followers: 3, SJR: 0.248, h-index: 11)
Advances in Plant Biochemistry and Molecular Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 8)
Advances in Plant Pathology     Full-text available via subscription   (Followers: 5)
Advances in Porous Media     Full-text available via subscription   (Followers: 4)
Advances in Protein Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 18)
Advances in Protein Chemistry and Structural Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 19, SJR: 1.5, h-index: 62)
Advances in Psychology     Full-text available via subscription   (Followers: 59)
Advances in Quantum Chemistry     Full-text available via subscription   (Followers: 5, SJR: 0.478, h-index: 32)
Advances in Radiation Oncology     Open Access  
Advances in Small Animal Medicine and Surgery     Hybrid Journal   (Followers: 2, SJR: 0.1, h-index: 2)
Advances in Space Research     Full-text available via subscription   (Followers: 341, SJR: 0.606, h-index: 65)
Advances in Structural Biology     Full-text available via subscription   (Followers: 8)
Advances in Surgery     Full-text available via subscription   (Followers: 6, SJR: 0.823, h-index: 27)
Advances in the Study of Behavior     Full-text available via subscription   (Followers: 30, SJR: 1.321, h-index: 56)
Advances in Veterinary Medicine     Full-text available via subscription   (Followers: 15)
Advances in Veterinary Science and Comparative Medicine     Full-text available via subscription   (Followers: 13)
Advances in Virus Research     Full-text available via subscription   (Followers: 5, SJR: 1.878, h-index: 68)
Advances in Water Resources     Hybrid Journal   (Followers: 43, SJR: 2.408, h-index: 94)
Aeolian Research     Hybrid Journal   (Followers: 5, SJR: 0.973, h-index: 22)
Aerospace Science and Technology     Hybrid Journal   (Followers: 309, SJR: 0.816, h-index: 49)
AEU - Intl. J. of Electronics and Communications     Hybrid Journal   (Followers: 8, SJR: 0.318, h-index: 36)
African J. of Emergency Medicine     Open Access   (Followers: 5, SJR: 0.344, h-index: 6)
Ageing Research Reviews     Hybrid Journal   (Followers: 8, SJR: 3.289, h-index: 78)
Aggression and Violent Behavior     Hybrid Journal   (Followers: 402, SJR: 1.385, h-index: 72)
Agri Gene     Hybrid Journal  
Agricultural and Forest Meteorology     Hybrid Journal   (Followers: 15, SJR: 2.18, h-index: 116)
Agricultural Systems     Hybrid Journal   (Followers: 30, SJR: 1.275, h-index: 74)
Agricultural Water Management     Hybrid Journal   (Followers: 38, SJR: 1.546, h-index: 79)
Agriculture and Agricultural Science Procedia     Open Access  
Agriculture and Natural Resources     Open Access   (Followers: 1)
Agriculture, Ecosystems & Environment     Hybrid Journal   (Followers: 50, SJR: 1.879, h-index: 120)
Ain Shams Engineering J.     Open Access   (Followers: 5, SJR: 0.434, h-index: 14)
Air Medical J.     Hybrid Journal   (Followers: 5, SJR: 0.234, h-index: 18)
AKCE Intl. J. of Graphs and Combinatorics     Open Access   (SJR: 0.285, h-index: 3)
Alcohol     Hybrid Journal   (Followers: 9, SJR: 0.922, h-index: 66)
Alcoholism and Drug Addiction     Open Access   (Followers: 6)
Alergologia Polska : Polish J. of Allergology     Full-text available via subscription   (Followers: 1)
Alexandria Engineering J.     Open Access   (Followers: 1, SJR: 0.436, h-index: 12)
Alexandria J. of Medicine     Open Access  
Algal Research     Partially Free   (Followers: 8, SJR: 2.05, h-index: 20)
Alkaloids: Chemical and Biological Perspectives     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
Allergologia et Immunopathologia     Full-text available via subscription   (Followers: 1, SJR: 0.46, h-index: 29)
Allergology Intl.     Open Access   (Followers: 4, SJR: 0.776, h-index: 35)
ALTER - European J. of Disability Research / Revue Européenne de Recherche sur le Handicap     Full-text available via subscription   (Followers: 7, SJR: 0.158, h-index: 9)
Alzheimer's & Dementia     Hybrid Journal   (Followers: 48, SJR: 4.289, h-index: 64)
Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring     Open Access   (Followers: 5)
Alzheimer's & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions     Open Access   (Followers: 3)
American Heart J.     Hybrid Journal   (Followers: 47, SJR: 3.157, h-index: 153)
American J. of Cardiology     Hybrid Journal   (Followers: 44, SJR: 2.063, h-index: 186)
American J. of Emergency Medicine     Hybrid Journal   (Followers: 36, SJR: 0.574, h-index: 65)
American J. of Geriatric Pharmacotherapy     Full-text available via subscription   (Followers: 6, SJR: 1.091, h-index: 45)
American J. of Geriatric Psychiatry     Hybrid Journal   (Followers: 16, SJR: 1.653, h-index: 93)
American J. of Human Genetics     Hybrid Journal   (Followers: 30, SJR: 8.769, h-index: 256)
American J. of Infection Control     Hybrid Journal   (Followers: 24, SJR: 1.259, h-index: 81)
American J. of Kidney Diseases     Hybrid Journal   (Followers: 34, SJR: 2.313, h-index: 172)
American J. of Medicine     Hybrid Journal   (Followers: 46, SJR: 2.023, h-index: 189)
American J. of Medicine Supplements     Full-text available via subscription   (Followers: 3)
American J. of Obstetrics and Gynecology     Hybrid Journal   (Followers: 179, SJR: 2.255, h-index: 171)
American J. of Ophthalmology     Hybrid Journal   (Followers: 55, SJR: 2.803, h-index: 148)
American J. of Ophthalmology Case Reports     Open Access   (Followers: 2)
American J. of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics     Full-text available via subscription   (Followers: 6, SJR: 1.249, h-index: 88)
American J. of Otolaryngology     Hybrid Journal   (Followers: 23, SJR: 0.59, h-index: 45)
American J. of Pathology     Hybrid Journal   (Followers: 24, SJR: 2.653, h-index: 228)
American J. of Preventive Medicine     Hybrid Journal   (Followers: 21, SJR: 2.764, h-index: 154)
American J. of Surgery     Hybrid Journal   (Followers: 33, SJR: 1.286, h-index: 125)
American J. of the Medical Sciences     Hybrid Journal   (Followers: 12, SJR: 0.653, h-index: 70)
Ampersand : An Intl. J. of General and Applied Linguistics     Open Access   (Followers: 5)
Anaerobe     Hybrid Journal   (Followers: 4, SJR: 1.066, h-index: 51)
Anaesthesia & Intensive Care Medicine     Full-text available via subscription   (Followers: 55, SJR: 0.124, h-index: 9)
Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine     Full-text available via subscription   (Followers: 9)
Anales de Cirugia Vascular     Full-text available via subscription  
Anales de Pediatría     Full-text available via subscription   (Followers: 2, SJR: 0.209, h-index: 27)
Anales de Pediatría (English Edition)     Full-text available via subscription  
Anales de Pediatría Continuada     Full-text available via subscription   (SJR: 0.104, h-index: 3)
Analytic Methods in Accident Research     Hybrid Journal   (Followers: 2, SJR: 2.577, h-index: 7)
Analytica Chimica Acta     Hybrid Journal   (Followers: 38, SJR: 1.548, h-index: 152)
Analytical Biochemistry     Hybrid Journal   (Followers: 157, SJR: 0.725, h-index: 154)
Analytical Chemistry Research     Open Access   (Followers: 8, SJR: 0.18, h-index: 2)
Analytical Spectroscopy Library     Full-text available via subscription   (Followers: 11)
Anesthésie & Réanimation     Full-text available via subscription  
Anesthesiology Clinics     Full-text available via subscription   (Followers: 22, SJR: 0.421, h-index: 40)
Angiología     Full-text available via subscription   (SJR: 0.124, h-index: 9)
Angiologia e Cirurgia Vascular     Open Access  
Animal Behaviour     Hybrid Journal   (Followers: 151, SJR: 1.907, h-index: 126)
Animal Feed Science and Technology     Hybrid Journal   (Followers: 5, SJR: 1.151, h-index: 83)
Animal Reproduction Science     Hybrid Journal   (Followers: 5, SJR: 0.711, h-index: 78)
Annales d'Endocrinologie     Full-text available via subscription   (SJR: 0.394, h-index: 30)
Annales d'Urologie     Full-text available via subscription  
Annales de Cardiologie et d'Angéiologie     Full-text available via subscription   (SJR: 0.177, h-index: 13)
Annales de Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur     Full-text available via subscription  
Annales de Chirurgie Plastique Esthétique     Full-text available via subscription   (Followers: 2, SJR: 0.354, h-index: 22)
Annales de Chirurgie Vasculaire     Full-text available via subscription   (Followers: 1)

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Journal Cover Anesthésie & Réanimation
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   ISSN (Print) 2352-5800
   Published by Elsevier Homepage  [3042 journals]
  • Contrôle glycémique chez le diabétique : vers une prise en charge
           globale de la glycémie
    • Authors: Julien Amour; Judy Kersten
      Pages: 210 - 211
      Abstract: Publication date: May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 3
      Author(s): Julien Amour, Judy Kersten

      PubDate: 2017-06-15T09:35:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.017
  • Prise en charge du patient diabétique en périopératoire
    • Authors: Gaëlle Cheisson; Sophie Jacqueminet; Emmanuel Cosson; Carole Ichai; Anne-Marie Leguerrier; Bogdan Nicolescu-Catargi; Alexandre Ouattara; Igor Tauveron; Paul Valensi; Dan Benhamou
      Pages: 242 - 247
      Abstract: Publication date: May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 3
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou

      PubDate: 2017-06-15T09:35:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.004
  • Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar
           2016 : des confirmations et des nouveautés !
    • Authors: Xavier Capdevila; Olivier Choquet
      Pages: 115 - 117
      Abstract: Publication date: March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 2
      Author(s): Xavier Capdevila, Olivier Choquet

      PubDate: 2017-04-08T12:28:14Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.03.001
  • Anesthésie pédiatrique ambulatoire : évaluation des pratiques par un
           appel téléphonique à j1
    • Authors: Corentin Bonnet; Béatrice Bruneau; Thierry Van Den Abbeele; Souhayl Dahmani
      Pages: 178 - 185
      Abstract: Publication date: March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 2
      Author(s): Corentin Bonnet, Béatrice Bruneau, Thierry Van Den Abbeele, Souhayl Dahmani
      La pratique de l’anesthésie pédiatrique ambulatoire est en pleine expansion. Ce mode singulier d’hospitalisation, source de satisfaction du patient, comporte cependant un certain nombre de défis. L’objectif de ce travail était d’évaluer les pratiques au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré (AP–HP) par l’analyse des données issues de l’appel à j1 de la chirurgie. Tous les patients bénéficiant d’une prise en charge ambulatoire de mai à juillet 2015 étaient éligibles à cette étude prospective, observationnelle. La prise en charge anesthésique périopératoire était protocolisée. Un appel à j1 par une infirmière permettait de recueillir les scores de douleur, la survenue de NVPO, le recours à un service médical d’urgence postopératoire. Des données étaient recueillies chez 478 (39 % des séjours de chirurgie ambulatoire sur la période considérée) patients âgés de 5 ans et 6 mois en médiane. Parmi eux, 7 (1,5 %) ont eu recours à un service médical d’urgence. Quatre-vingt-un (16,9 %) patients ont fait l’expérience d’une douleur modérée à intense. Huit pour cent des patients ont présenté des vomissements postopératoires. Cette enquête a permis d’identifier la douleur postopératoire comme étant le principal axe d’amélioration des pratiques et de proposer des actions correctrices pour pallier à certaines insuffisances du circuit du patient. Day-case paediatric anaesthesia is developing fast. This peculiar setting is associated with patient satisfaction, but is also full of challenges. This study objective was to assess the care provided in Robert-Debré’s (AP–HP) day-case surgery unit, using data from next-day phone call. Every patient undergoing day-case surgery between May and July 2015 were considered for inclusion. Perioperative care was protocoled. Pain scores, postoperative vomiting, and need for emergent medical advise were assessed via a next-day phone call made by a nurse. Data was obtained for 478 (39% of day-case surgery during the study period) patients, aged 5 years and 6 months. Seven (1.5%) patients needed emergent medical advise. Eighty-one (16.9%) experienced mild to severe postoperative pain. Eight percent experienced postoperative vomiting. Postoperative pain was identified as the main axis of care improvement. Several flaws in patient care were identified and corrected after the study period.

      PubDate: 2017-07-07T15:03:36Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.10.006
  • Accident vasculaire cérébral ischémique
    • Authors: Nicolas Bruder; Salah Boussen
      Pages: 25 - 36
      Abstract: Publication date: January 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 1
      Author(s): Nicolas Bruder, Salah Boussen
      L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) est la première cause de handicap dans les pays développés. Le bénéfice de la réanimation est évident dans certaines indications comme le traitement de l’épilepsie, la prise en charge des complications infectieuses, une aggravation de l’état de conscience du fait de l’œdème ischémique chez des patients ayant un bon potentiel de récupération. À l’inverse, la réanimation est inutile dans la plupart des cas de patients âgés dans un coma profond du fait de l’AVC. Depuis environ 10 ans, des traitements agressifs ont montré une efficacité pour réduire la mortalité et le handicap. La revascularisation par la thrombolyse et, depuis 2015, par la thrombectomie est devenue un traitement bien codifié, dont les indications augmentent. L’anesthésie générale dans ce contexte peut être une cause d’aggravation, nécessitant de bien connaître les impératifs de la prise en charge de l’AVCi à la phase aiguë. Avec un protocole bien codifié, l’anesthésie n’est pas délétère et pourrait même améliorer le devenir des patients. Des traitements chirurgicaux efficaces (dérivation du liquide céphalorachidien, craniectomie décompressive) nécessitent de créer des réseaux avec les centres neurochirurgicaux pour sélectionner les bonnes indications de ces traitements. L’amélioration des traitements pose des questions éthiques difficiles à l’anesthésiste-réanimateur. Il faut éviter le fatalisme responsable de prophéties auto-réalisatrices d’évolution défavorable, mais aussi l’acharnement thérapeutique source de handicap très sévère et de souffrance des familles. Ischemic stroke (IS) is the first cause of disability in western countries. A benefit of intensive care management is obvious in some instances, as treatment of epilepsy, management of sepsis, decreased consciousness due to the development of ischemic edema in patients with a good recovery profile. On the contrary, intensive care is futile in most elderly patients in deep coma due to IS. Recently, aggressive treatments have demonstrated efficacy for reducing mortality or long-term disability. Thrombolysis or thrombectomy have clear indications, increasing every year. General anesthesia for thrombectomy is potentially harmful, probably mostly related to arterial hypotension. General anesthesia using a well-standardized protocol is not deleterious in the short-term and may be beneficial in the long-term. A decrease in mortality has been demonstrated with surgical treatments (cerebrospinal fluid drainage, decompressive craniectomy). Thus, it is mandatory to create networks between neurosurgical centers and community hospitals to select the appropriate indications. These new treatment options ask ethical questions to intensivists and anesthesiologists. They have to avoid fatalism giving rise to self-fulfilling prophecies but also avoid futile treatments leading to very severe disability in elderly patients with its societal burden and family suffering.

      PubDate: 2017-07-07T15:03:36Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.01.003
  • Limitation et arrêt des thérapeutiques : impact de la loi Claeys
           Leonetti et des modifications du Code de déontologie médicale sur la
           pratique du médecin anesthésiste réanimateur
    • Authors: Matthieu Ledorze; Benoît Veber
      Abstract: Publication date: Available online 5 July 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Matthieu Ledorze, Benoît Veber

      PubDate: 2017-07-07T15:03:36Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.06.003
  • Utilisation des biomarqueurs dans le contexte périopératoire
    • Authors: Dan Longrois; Sophie Provenchère
      Abstract: Publication date: Available online 18 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Dan Longrois, Sophie Provenchère
      Un biomarqueur est défini comme un paramètre mesuré objectivement et qui sert à évaluer un processus physiologique ou physiopathologique, à diagnostiquer ou à prédire une maladie, la mortalité ou à mesurer ou prédire la réponse de l’organisme à une intervention. L’utilisation raisonnée des biomarqueurs en pratique clinique courante impose de connaître la physiologie et physiopathologie du biomarqueur dans un contexte clinique/phénotype donné, le bruit de la mesure et les critères qui permettent de choisir une valeur seuil pour le biomarqueur en question pour définir une situation pathologique. Les deux biomarqueurs qui ont fait l’objet de recommandations de la European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) en 2014 sont la troponine et le brain natriuretic peptide (BNP). Selon les recommandations ESC/ESA de 2014, il est recommandé de prescrire un dosage de troponine et/ou de BNP en pré et/ou en postopératoire de chirurgie non cardiaque : chez les patients ayant un score de Lee≥2 pour une chirurgie vasculaire et≥3 pour une chirurgie non vasculaire ; chez les patients dont le score d’Apgar chirurgical calculé à la fin de la chirurgie était≤7. Si une augmentation de troponine est diagnostiquée, un examen clinique, un électrocardiogramme et une demande de consultation de cardiologie sont probablement utiles. Les interventions qui doivent être mises en place après une augmentation postopératoire de la troponine sont d’abord destinées à corriger les facteurs déclenchants (hypovolémie, hypoxémie, activation excessive du système nerveux sympathique). La place des interventions pharmacologiques (statines, bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et aspirine) reste à définir, car les études prospectives n’ont pas montré leur efficacité dans la prévention des complications cardiaques après chirurgie non cardiaque. Un suivi cardiologique à distance chez les patients qui ont présenté une augmentation postopératoire de troponine est probablement utile. Elle a pour objectif de modifier les facteurs de risque d’athérome. A biomarker is defined as a parameter that is measured objectively and is used to evaluate a physiologic or pathophysiologic process, to diagnose or predict a disease, mortality or to measure or predict the response of the body to an intervention. Rational use of biomarkers in clinical practice requires knowledge of the physiology and pathophysiology of the biomarker in a given clinical context/phenotype, noise in measurement and the criteria that allow the definition of a threshold value for that particular biomarker that defines a pathophysiologic situation. The two biomarkers that have been the object of recommendations by the European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) in 2014 are troponin and brain natriuretic peptide (BNP). According to ESC/ESA de 2014 recommendations, it is indicated to measure troponin and/or de BNP in the pre and postoperative period after noncardiac surgery in the following situations: in patients with a Lee score≥2 for vascular surgery and≥3 for nonvascular surgery; in patients with a surgical Apgar calculated at the end of surgery≤7. If an increase of troponin is observed, clinical examination, an electrocardiogram and a cardiology visit are probably useful. Interventions that should be triggered by an increased troponin value in the postoperative period are first meant to correct the precipitating factors (hypovolemia, hypoxaemia, excessive activation of the sympathetic nervous system). The exact role of pharmacological interventions (statins, beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and aspirin) is still to be defined because prospective studies have not demonstrated the efficacy of such intervention to prevent/treat cardiac complications after noncardiac surgery. Long-term cardiology follow-up for the patients who had increased postoperative troponin values after noncardiac surgery is probably useful. The main goal of the follow-up is to modify risk factors of ather...
      PubDate: 2017-07-07T15:03:36Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.016
  • Les β-bloquants : l’histoire d’une épopée
           en anesthésie
    • Authors: Bertrand Rozec; Vincent Piriou
      Abstract: Publication date: Available online 9 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Bertrand Rozec, Vincent Piriou
      Les β-bloquants par leurs actions pharmacologiques sont largement indiqués dans la prise en charge de la pathologie coronarienne. L’étude de l’intérêt des β-bloquants en périopératoire a fait l’objet de nombreux scandales et controverses. Il existe de multiples recommandations internationales qui sont régulièrement mises à jour en fonction du résultat des dernières études. Les dernières datent de 2014. Lorsqu’un traitement par β-bloquant est indiqué chez un patient (en dehors de toute considération de prévention du risque cardiaque périopératoire), il faut discuter l’intérêt de son instauration. Il est admis qu’il convient de poursuivre les β-bloquants en préopératoire chez les patients traités de manière chronique. Débuter sans précaution (titration) en préopératoire un traitement par β-bloquants expose les patients à des effets secondaires cardiovasculaires (hypotension, bradycardie et accident vasculaire cérébral) et à une augmentation de la mortalité. En préopératoire, chez les patients à haut risque, il convient d’envisager l’introduction de β-bloquants. Il n’est en revanche pas recommandé de les débuter avant une chirurgie à faible risque. Tous les β-bloquants utilisés dans les études sur le sujet ne sont pas tous équivalents pharmacologiquement. Il faut probablement privilégier l’aténolol et le bisoprolol au métoprolol. De nouveaux β-bloquants dits de 3e génération ont été développés pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Mieux tolérés selon certains travaux, ils n’ont pas été testés en périopératoire. β-blockers by their pharmacological actions are widely indicated in the management of the coronary disease. Evaluation of the interest of β-blockers in preoperative period has been the subject of numerous scandals and controversies. There are many international recommendations regularly updated according the outcome of recent studies. The last guidelines date from 2014. When treatment with β-blockers is indicated for a patient (apart from any consideration of prevention of perioperative cardiac risk), it is necessary to discuss the benefit of its initiation. Perioperative continuation of β-blockers is recommended in patients currently receiving this medication. Initiate preoperatively a treatment with β-blockers without titration exposes patients to cardiovascular serious adverse events (hypotension, bradycardia and stroke) and increases mortality. In high-risk patients, preoperative initiation of β-blockers may be considered. On the contrary, it is not recommended to start them before a low-risk surgery. Not all β-blockers used in the studies are pharmacologically equivalent. Probably atenolol and bisoprolol should be preferred to metoprolol in preoperative period. New 3rd generation β-blockers have been developed for the management of heart failure. According to certain studies, they are better tolerated but they were not tested in perioperative period.

      PubDate: 2017-07-07T15:03:36Z
  • Gestion préopératoire des médicaments cardiovasculaires
    • Authors: Pierre Coriat; Deborah Benchetrit
      Abstract: Publication date: Available online 27 June 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Pierre Coriat, Deborah Benchetrit
      La gestion pré- et peropératoire des médicaments cardiovasculaires est une étape essentielle de la prévention des complications cardiaques et neurologiques postopératoires des opérés à risque. Si les bêtabloquants améliorent l’oxygénation myocardique pendant la période opératoire, ils exposent à des complications graves (insuffisance circulatoire aiguë, défaillance multiviscérale, décès) en cas d’hypotension artérielle ou de complication médicochirurgicale postopératoire. Leurs effets bénéfiques sont donc conditionnels car ils ne s’exercent qu’en l’absence de complication, qui nécessite l’activation du système sympathique pour maintenir l’équilibre circulatoire : anémie importante, état septique, hypovolémie. Le système rénine angiotensine a pour rôle essentiel de maintenir la pression artérielle face à une diminution du retour veineux, qu’il résulte d’une baisse de la volémie ou d’une vasodilatation des systèmes artériels résistifs veineux capacitifs. Chez l’opéré hypertendu, les bloqueurs du système rénine angiotensine favorisent la survenue de baisses tensionnelles pendant l’anesthésie et altèrent la fonction rénale. La poursuite des bloqueurs du système rénine angiotensine chez l’opéré hypertendu jusqu’à l’intervention majore la morbidité et la mortalité postopératoire. L’arrêt de ces médicaments avant l’intervention qui n’expose à aucun effet rebond et limite les baisses tensionnelles peropératoires apparaît donc impératif. Chez les opérés insuffisants cardiaques, l’arrêt des bloqueurs du système rénine angiotensine favorise le maintien d’un équilibre tensionnel au détriment des circulations régionales. Les statines limitent les dommages myocardiques ischémiques per- et postopératoire et améliorent de façon considérable la mortalité postopératoire. Les satines de longue durée d’action améliorent l’espérance de vie des opères qui présentent un dommage myocardique postopératoire. L’effet bénéfique des statines est inconditionnel, il est d’autant plus important que les opérés présentent d’évènements circulatoires et des complications pendant la période opératoire. Adequate pre- and postoperative management of cardiovascular treatments plays a pivotal role in reducing cardiac risk of non-cardiac surgery. Beta-blockers improve myocardial oxygenation during the operative period. However, they may worsen postoperative outcome in case of circulatory disturbances, anemia and sepsis. The renin angiotensin system (RAS) plays a pivotal role in maintaining intraoperative blood pressure. Consequently, RAS antagonists increase the lowering blood pressure effect of anesthesia, and may lead to refractory hypotension, which compromises organ perfusion pressure increasing postoperative mortality and morbidity. This is why it is not recommended to continue blockers of the RAS up to the day of surgery. A temporary withdrawal is not associated with a rebound phenomenon. In patients with severe left ventricular dysfunction, RAS antagonists may be continued to improve regional circulations at the expense of blood pressure stability. In that case, a special attention must be paid to maintain the polemic status of the patients and to control blood pressure throughout the perioperative period. Statins are effective to limit the incidence of postoperative myocardial injury. More importantly, they decrease by 50 % postoperative mortality and improve long-termed outcome. Their beneficial effects on postoperative outcome are all the more effective in case of postoperative medical or surgical complication.

      PubDate: 2017-06-27T14:01:46Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.05.002
  • Le patient coronarien en chirurgie non cardiaque : quand envisager des
           explorations fonctionnelles ?
    • Authors: Etienne Gayat
      Abstract: Publication date: Available online 13 June 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Etienne Gayat
      Les explorations fonctionnelles consistent à évaluer chez un patient ne présentant pas de symptômes de coronaropathie à détecter de l’ischémie coronaire silencieuse qui pourrait devenir patente dans la période périopératoire et avoir des conséquences néfastes en termes de morbi-mortalité. La nécessité de recourir à une évaluation fonctionnelle chez les patients porteurs ou à risque de coronaropathie dépend de deux paramètres essentiels : le risque individuel du patient (lié à ces antécédents et au type de chirurgie qu’il doit subir) et la capacité fonctionnelle estimée en équivalent métabolique (MET). Les deux épreuves fonctionnelles les plus couramment utilisées sont l’échographie de stress à la dobutamine et la scintigraphie thallium-dipyridamole. On retiendra que l’indication préférentielle de ces épreuves est la nécessité de réaliser une chirurgie à haut risque chez un patient porteur ou à risque de maladie coronaire chez qui la réserve fonctionnelle est soit faible (<4 MET), soit non évaluable. Par ailleurs, si aucune modification de prise en charge liée à la réalisation des épreuves fonctionnelle n’est attendue, il paraît judicieux de s’abstenir de les réaliser. Noninvasive stress testing before noncardiac surgery consist of evaluating a patient without coronary artery disease symptoms to detect silent coronary ischemia that may become patent during the perioperative period and may have adverse consequences in terms of morbidity and mortality. The need for stress testing in patients with or at risk of coronary artery disease depends on two essential parameters: the patient's individual risk (related to the type of surgery he/she must undergo) and the estimated functional capacity (metabolic equivalent, MET). The two most commonly used stress tests are dobutamine echocardiography and thallium-dipyridamole scintigraphy. It should be noted that the preferred indication of these tests is the necessity of performing high-risk surgery in a patient bearing or at risk of coronary disease in whom the functional reserve is either low (<4 MET) or not evaluable. Furthermore, if there is no expectation of any change in management related to the performance of the functional tests, it would seem wise to refrain from carrying them out.

      PubDate: 2017-06-15T09:35:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.05.001
  • Gestion du patient diabétique en périopératoire. Fiches
    • Abstract: Publication date: May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 3

      PubDate: 2017-06-15T09:35:04Z
  • Place de la revascularisation myocardique chez le patient coronarien avant
           chirurgie non cardiaque
    • Authors: Martin
      Abstract: Publication date: Available online 29 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Anne-Céline Martin
      La chirurgie non cardiaque expose les patients, en particuliers lorsqu’ils sont coronariens, à un risque d’infarctus du myocarde (IDM) et de décès périopératoires fréquent. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse des IDM périopératoires sont multiples et complexes et la revascularisation myocardique préopératoire systématique n’a que peu d’impact. Les recommandations font une place limitée à l’exploration coronarographique et la revascularisation myocardique avant une chirurgie non cardiaque. Son bénéfice en termes de prévention des événements cardiovasculaires périopératoires par rapport à un traitement médical optimisé n’est en effet démontré que chez des patients présentant une ischémie documentée menaçant un territoire myocardique étendu et ne doit être envisagé qu’avant une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé de complications. La stratégie de revascularisation, angioplastie ou chirurgie de pontage aorto-coronarien, dépendra alors de l’anatomie et de la complexité des lésions coronaires et du degré d’urgence de la chirurgie, qui conditionne la durée de la bithérapie antiplaquettaire. Les stents nus, jusque-là privilégiés dans le contexte périopératoire laissent peu à peu la place aux stents actifs de nouvelle génération. Noncardiac surgery, especially in patients with coronary artery disease (CAD), exposes to frequent perioperative myocardial infarction (MI) and cardiac mortality. Pathophysiological mechanisms of perioperative MI are multiple and complex and prophylactic systematic myocardial revascularization has only little impact. In guidelines, indications for an invasive preoperative coronary angiography and subsequent revascularization are limited. As compared with optimal medical management, beneficial effects of myocardial revascularization in terms of perioperative major adverse cardiac events are limited to patients who have an extensive ischemia and should only be considered before intermediate-to-high surgery. The type of revascularization, coronary artery bypass graft or percutaneous coronary intervention, depends on the extent and complexity of CAD and technical feasibility, and on the urgency of the noncardiac surgery, which influences the duration of dual antiplatelet therapy. Bare metal stent advocated so far in order not to delay the surgery are gradually giving way to new generation stents.

      PubDate: 2017-05-31T09:22:21Z
  • Prise en charge du patient coronarien en chirurgie non cardiaque : un
           parangon de la médecine péri opératoire moderne !
    • Authors: Jean-Luc Fellahi; Anne Godier; Valérie Billard
      Abstract: Publication date: Available online 24 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Jean-Luc Fellahi, Anne Godier, Valérie Billard

      PubDate: 2017-05-26T09:05:13Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.018
  • Points-clés des recommandations
    • Authors: Gaëlle Cheisson; Sophie Jacqueminet; Emmanuel Cosson; Carole Ichai; Anne-Marie Leguerrier; Bogdan Nicolescu-Catargi; Alexandre Ouattara; Igor Tauveron; Paul Valensi; Dan Benhamou
      Abstract: Publication date: Available online 12 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou

      PubDate: 2017-05-16T15:31:29Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.014
  • Stratégie anesthésique : ALR vs AG, halogénés vs anesthésiques
           intraveineux, analgésie
    • Authors: Emmanuel Samain; Francis Berthier; Sébastien Pili-Floury; Guillaume Besch
      Abstract: Publication date: Available online 9 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Emmanuel Samain, Francis Berthier, Sébastien Pili-Floury, Guillaume Besch
      La période opératoire est une période à risque pour le coronarien. La prise en charge anesthésique est basée sur une stratégie de prévention et de détection rapide et de traitement des événements cardiaques. L’optimisation des paramètres hémodynamique pour maintenir l’équilibre de la balance énergétique du myocarde est un élément important de la période opératoire. L’effet des agents anesthésique et de l’anesthésie périmédullaire sur l’hémodynamique et sur les systèmes de régulation cardiovasculaire doivent être pris en compte dans la gestion de l’anesthésie. Le maintien de la normothermie est recommandé chez le coronarien opéré en chirurgie non cardiaque. Le bénéfice de l’anesthésie périmédullaire en termes de réduction du risque cardiovasculaire n’a pas été clairement montré malgré un nombre important d’études et de méta-analyses. Cette technique reste cependant une excellente méthode d’analgésie et pourrait réduire les complications respiratoires postopératoires. La gestion des antiplaquettaires fréquemment utilisés chez le coronarien a fait l’objet de recommandation spécifiques. Le préconditionnement par un agent anesthésique halogéné, démontré expérimentalement et très probable en chirurgie cardiaque n’a pas fait la preuve de son efficacité en chirurgie générale. Le choix d’un agent halogéné pour l’entretien de l’anesthésie reste guidé sur d’autres critères que la prévention de l’ischémie myocardique ou de l’infarctus du myocarde (IDM) périopératoires. Le préconditionnement ischémique à distance n’a pas été montré efficace pour réduire le risque de complications cardiaques périopératoires. La prévention des complications cardiaques au moyen de nitrés ou alpha-2-agonistes administrés de manière prophylactique n’est pas recommandée. The intraoperative period is a high-risk period for coronary artery disease patient. Anesthetic management is based on both a strategy of prevention of myocardial ischemia, and of early detection and treatment of cardiac events. Optimization of hemodynamic parameters to maintain the energetic balance of the myocardium is a key point in coronary artery disease patient during the intraoperative period. The effect of anesthetic agents and of neuraxial anesthesia on the hemodynamic parameters and cardiovascular regulatory systems must be taken into account for anesthesia management. Maintenance of normothermia is recommended in patients undergoing non-cardiac surgery. The reduction of cardiac risk by neuraxial anesthesia, combined or not to general anesthesia, has not be demonstrated despite a large body of literature. Neuraxial anesthesia is efficient for postoperative pain relief, and to reduce respiratory complications in high-risk patient. Management of antiplatelet treatment, frequently used in coronary artery patients, should be considered, according to specific guidelines. Anesthetic preconditioning using a volatile anesthetic agent, although demonstrated in experimental models and highly probable in cardiac surgery, was not shown to be effective in non-cardiac surgery. The use of a volatile anesthetic agent for maintenance of anesthesia should be determined by factors other than the prevention of myocardial ischemia or myocardial infarction. The efficacy of remote ischemic preconditioning to reduce perioperative cardiac complication has not been demonstrated in non-cardiac surgery. Prevention of myocardial ischemia or infarction using prophylactic nitrates or alpha-2agonists is not recommended.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.012
  • Période peropératoire
    • Authors: Cheisson Sophie; Jacqueminet Emmanuel Cosson Carole Ichai Anne-Marie Leguerrier Bogdan
      Abstract: Publication date: Available online 9 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      L’hyperglycémie périopératoire (>1,80g/L ou 10mmol/L) augmente la morbidité (notamment les infections) et la mortalité. Sa prise en charge passe par la diminution de la glycémie plus que par l’insuline. Un contrôle glycémique entre 0,90 et 1,80g/L (5 à 10mmol/L) permet d’éviter les hypoglycémies qui étaient plus fréquentes lorsque la normoglycémie stricte était recherchée. Le contrôle glycémique doit se poursuivre en peropératoire. Nous proposons un protocole d’insulinothérapie IVSE chez les patients diabétiques de type 1, de type 2 si besoin ou en cas d’hyperglycémie de stress. L’arrêt de la pompe à insuline impose un relais immédiat par insuline IVSE. Les autres éléments de prise en charge peropératoire sont détaillés. Nous recommandons pour la prophylaxie des nausées et vomissements d’utiliser 4mg de dexaméthasone, plutôt que 8mg, en association à un autre antiémétique. L’emploi de l’anesthésie locorégionale (ALR), lorsqu’elle est possible, est un facteur de meilleur contrôle de la douleur postopératoire et doit être privilégié. Les besoins antalgiques sont plus élevés chez les patients ayant un équilibre glycémique de mauvaise qualité que ceux ayant un taux d’HbA1c<6,5 %. La lutte contre l’hypothermie, le recours à l’ALR et l’analgésie multimodale qui vont permettre une reprise de transit plus rapide, la limitation des pertes sanguines, la déambulation précoce et l’intervention chirurgicale mini-invasive sont des mesures à privilégier pour moduler l’insulinorésistance périopératoire. Enfin, le diabète ne modifie pas les règles habituelles de jeûne et d’antibioprophylaxie. Perioperative hyperglycemia (>1.80g/L or 10mmol/L) is associated with increased morbidity (particularly infection) and mortality. It is managed by decreasing blood sugar levels with insulin. Control of blood sugar levels between 0.90 and 1.80g/L (5-10mmol/L) helps to avoid hypoglycemia, which is more frequent when strict normoglycemia is aimed for. Adequate glycemic control should be the aim in the intraoperative period. We propose insulin therapy administered via an infusion pump in T1D and T2D patients if required or in cases of stress hyperglycemia. Stopping the patient's personal insulin pump requires immediate replacement with a hospital infusion pump. Additional elements of intraoperative management include the recommendation of a dose of 4mg dexamethasone for the prophylaxis of nausea and vomiting, rather than 8mg, combined with another antiemetic drug. The use of regional anaesthesia (RA), when possible, allows better control of postoperative pain and should be preferred. The analgesic requirements are greater in patients with poorly controlled blood sugar levels than in those with HbA1c<6.5%. Prevention of hypothermia, use of RA and multimodal analgesia which allows a more rapid recovery of transit, limitation of blood loss, early ambulation and minimally invasive surgery are the preferred measures to mitigate perioperative insulin resistance. Finally, diabetes does not alter the usual rules for fasting and antibiotic prophylaxis.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
  • Situations spécifiques
    • Authors: Gaëlle Cheisson; Sophie Jacqueminet; Emmanuel Cosson; Carole Ichai; Anne-Marie Leguerrier; Bogdan Nicolescu-Catargi; Alexandre Ouattara; Igor Tauveron; Paul Valensi; Dan Benhamou
      Abstract: Publication date: Available online 9 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      La chirurgie ambulatoire est réalisable chez le patient diabétique. Par une approche organisationnelle et technique plus fine, elle minimise le risque de déséquilibre et permet au patient un retour plus rapide à ses conditions de vie antérieures. Compte tenu du contexte de cette chirurgie avec retour à domicile le jour même, les objectifs sont de minimiser les modifications du traitement antidiabétique, de maintenir un contrôle glycémique adéquat, de reprendre une alimentation orale le plus rapidement. L’évaluation préopératoire est de même nature que pour le patient hospitalisé et un contrôle récent d’HbA1c est nécessaire. La prise en charge périopératoire et la gestion des traitements dépendent du nombre de repas sautés. Le retour à domicile se fait après reprise de l’alimentation et des traitements habituels. Une hospitalisation est nécessaire si apparaît un déséquilibre glycémique trop important. L’autre situation spécifique développée est la grossesse. Il faut différencier le diabète préexistant connu (DT1 ou DT2) et le diabète gestationnel, défini comme une intolérance au glucose découverte pendant la grossesse. Pendant l’accouchement, les glycémies doivent être maintenues entre 0,8 et 1,4g/L (4,4 à 8,25mmol/L). Le contrôle glycémique est assuré par une insulinothérapie IVSE sous couvert d’une perfusion glucosée. En post-partum, la prise en charge dépend du type de diabète : reprise du schéma basal-bolus en diminuant les posologies d’insuline pour le DT1 et DT2 insulino-traité et arrêt de l’insuline pour le diabète gestationnel. Un traitement est envisagé secondairement si les glycémies restent supérieures à 1,26g/L (7mmol/L). Ambulatory surgery can be carried out on a diabetic patient. By using a close organisational and technical approach, it minimises the risk of disequilibrium and allows the patient to return to his (her) previous way of life more quickly. Taking into account the context of this surgery with return home the same day, the objectives are to minimise any change of glucose lowering medications, to maintain adequate glycaemic control and to resume oral feeding as quickly as possible. Preoperative evaluation is the same as for a hospitalised patient and recent information on HbA1c values is necessary. Perioperative management and treatment administration depends on the number of meals missed. The patient can return home after recommencing usual feeding and treatments. Hospitalisation is necessary if significant glycaemic disequilibrium occurs. The other situation discussed is pregnancy. It is necessary to distinguish between pre-existing diabetes (T1D or T2D) and gestational diabetes, defined as intolerance to glucose discovered during pregnancy. During labour, blood sugar level should be maintained between 0.8 and 1.4g/L (4.4–8.25mmol/L). Control of blood sugar level is achieved by insulin therapy using an infusion pump with glucose infusion. Postpartum management depends on the type of diabetes: recommencement of a basal-bolus scheme and decreasing the doses of insulin for T1D and T2D patients while for gestational diabetes, stopping insulin therapy is the rule although insulin treatment should be considered if the blood sugar levels remains>1.26g/L (7mmol/L).

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.005
  • Le rôle du diabétologue
    • Authors: Cheisson Sophie; Jacqueminet Emmanuel Cosson Carole Ichai Anne-Marie Leguerrier Bogdan
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      Il convient d’adresser un patient à un diabétologue en périopératoire dans plusieurs circonstances. En préopératoire, le patient lui est adressé si un diabète est dépisté ou si on constate un déséquilibre glycémique (HbA1c <5 % ou>8 %). Pendant l’hospitalisation, il faut faire appel à un diabétologue si un diabète est découvert, s’il existe un déséquilibre glycémique malgré la prise en charge ou s’il survient des difficultés à la reprise du traitement antérieur. En postopératoire et à distance de l’hospitalisation, tous les diabétiques qui ont une HbA1c >8 % doivent bénéficier d’une consultation avec un diabétologue. It is necessary to refer a patient to a diabetologist perioperatively in several circumstances. Preoperatively, the patient is referred if diabetes is discovered or if glycaemic disequilibrium is detected (HbA1c <5% or>8%). During the hospital stay, a diabetologist should be consulted if diabetes is discovered, if there is glycaemic disequilibrium despite treatment or if difficulties in resuming previous treatments arise. Postoperatively, and away from the hospital, all diabetic patients with HbA1c >8% should have a consultation with a diabetologist.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
  • Période postopératoire
    • Authors: Cheisson Sophie; Jacqueminet Emmanuel Cosson Carole Ichai Anne-Marie Leguerrier Bogdan
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      Le relais de l’insuline IVSE administrée en peropératoire constitue un élément essentiel de la prise en charge du patient diabétique en postopératoire. Le schéma basal-bolus est le plus adapté compte tenu des apports nutritionnels et des besoins variables en insuline. Il reproduit la physiologie d’un pancréas normal : (i) une insuline lente (=basal) qui doit relayer sans délai l’insuline IVSE simulant la sécrétion basale ; (ii) des insulines ultrarapides pour simuler la sécrétion prandiale (=bolus pour le repas) ; et (iii) pour permettre la correction d’une éventuelle hyperglycémie (=bolus correcteur). Des schémas sont proposés pour aider au calcul de posologies pour le passage de l’insuline intraveineuse à l’insuline sous-cutanée et pour le schéma basal-bolus. La reprise en postopératoire d’une pompe à insuline impose que le patient soit autonome. Sinon, il est obligatoire de mettre en place un schéma basal-bolus sans délai à l’arrêt de l’insuline intraveineuse. La surveillance glycémique doit être poursuivie en postopératoire. Les hypoglycémies et les hyperglycémies graves doivent être recherchées. Devant une hypoglycémie<3,3mmol/L (0,6g/L), un resucrage doit être entrepris immédiatement. Devant une hyperglycémie>16,5mmol/L (3g/L) chez le DT1 et chez le DT2 traité par insuline, la recherche d’une cétose doit être systématique. Chez les DT2, une hyperglycémie franche doit également faire évoquer une hyperosmolarité diabétique (coma hyperosmolaire). Enfin, les modalités de reprise des traitements antérieurs sont détaillées selon le type d’hyperglycémie, la fonction rénale et l’équilibre du diabète en préopératoire et durant l’hospitalisation. Transition from continuous intravenous insulin infusion administered intraoperatively is an important element in the postoperative management of a diabetic patient. The basal-bolus scheme is the most suitable strategy taking into account the nutritional supply and variable needs for insulin. It reproduces the physiology of a normal pancreas: (i) long-acting insulin (=basal) which should immediately take over from intravenous insulin simulating basal secretion; (ii) ultra-rapid insulin to simulate prandial secretion (=bolus for the meal); and (iii) correction of possible hyperglycaemia (=corrective bolus). A number of schemes are proposed to help calculate the dosages for transition from IV insulin to subcutaneous insulin and for the basal-bolus scheme. Postoperative resumption of a personal insulin pump requires the patient to be autonomous. If not, it is mandatory to establish a basal-bolus scheme immediately after stopping IV insulin. Monitoring of blood sugar levels should be continued postoperatively. Hypoglycaemia and severe hyperglycaemia should be investigated. Faced with hypoglycaemia<3.3mmol/L (0.6g/L), glucose should be administered immediately. Faced with hyperglycaemia>16.5mmol/L (3g/L) in a T1D or T2D patient treated with insulin, investigations for ketosis should be undertaken systematically. In T2D patients, unequivocal hyperglycaemia should also call to mind the possibility of diabetic hyperosmolarity (hyperosmolar coma). Finally, the modalities of recommencing previous treatments are described according to the type of hyperglycaemia, renal function and the quality of the diabetic control before and during hospitalisation.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
  • Période préopératoire
    • Authors: Cheisson Sophie; Jacqueminet Emmanuel Cosson Carole Ichai Anne-Marie Leguerrier Bogdan
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      En préopératoire, il est nécessaire d’évaluer l’équilibre glycémique du diabétique. Cette évaluation repose sur l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et les glycémies capillaires récentes. Une adaptation des traitements peut être nécessaire avant la chirurgie. Les complications spécifiques du diabète doivent être recherchées. La gastroparésie crée un risque de stase et d’inhalation à l’induction anesthésique imposant une induction type « estomac plein ». L’atteinte cardiaque se divise en plusieurs entités. La maladie coronaire se distingue par l’ischémie myocardique silencieuse, présente chez 30 à 50 % des diabétiques de type 2. La cardiomyopathie diabétique est une cause authentifiée d’insuffisance cardiaque. Enfin, la neuropathie autonome cardiaque, rarement symptomatique doit être recherchée car à l’origine d’une augmentation des évènements cardiovasculaires et du risque de mort subite. Plusieurs signes permettent de la suspecter. Sa confirmation impose une surveillance périopératoire rapprochée. La maladie rénale chronique diabétique aggrave le risque d’insuffisance rénale aiguë périopératoire. L’évaluation du débit de filtration glomérulaire est indispensable en pré opératoire. La dernière étape de la consultation s’intéresse à la gestion des traitements hypoglycémiants. La perfusion glucosée en préopératoire n’est pas nécessaire si le patient ne reçoit pas d’insuline. Les médicaments non insuliniques ne sont pas administrés le matin de l’intervention sauf la metformine qui n’est pas administrée dès la veille au soir. Les insulines sont injectées la veille au soir aux posologies habituelles. La pompe à insuline est maintenue jusqu’à l’arrivée au bloc opératoire. On rappelle qu’une carence en insuline chez un diabétique de type 1 conduit à une acidocétose en quelques heures. In diabetic patients undergoing surgery, it is necessary to evaluate how well glycaemic levels are controlled preoperatively. This evaluation assesses glycated haemoglobin (HbA1c) levels and recent capillary blood sugar levels. Treatment adaptation may be necessary before surgery. The specific complications of diabetes should be investigated. Gastroparesis creates a risk of stasis and aspiration at the time of anaesthetic induction, which requires the use of a rapid sequence induction technique. Cardiac involvement can be divided into several types. Coronary artery disease is characteristic due to the high prevalence of silent myocardial ischemia, present in 30–50 % of T2D patients. Diabetic cardiomyopathy is a significant cause of heart failure. Finally, cardiac autonomic neuropathy (CAN), although rarely symptomatic, should be investigated because it causes an increase in cardiovascular events and a risk of sudden death. Several signs are suggestive of CAN. When present, it calls for closer perioperative surveillance. Chronic diabetic renal disease aggravates the risk of acute perioperative renal failure. It is important to measure the glomerular filtration rate preoperatively. The final step of the consultation concerns the management of glucose lowering therapy. Preoperative glucose infusion is not necessary if the patient is not receiving insulin. Non-insulin based drugs are not administered on the morning of the procedure except for metformin which is not administered from the evening before. The insulins are injected at the usual dose the evening before. The patient's personal insulin pump is maintained until arrival of the patient in the surgical unit. It should be remembered that insulin deficiency in a T1D patient leads to ketoacidosis within a few hours.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
  • Le patient coronarien en chirurgie non cardiaque : choix du monitorage et
           stratégie d’optimisation hémodynamique standardisée (dont seuils
    • Authors: Alex Hong; Arthur Le Gall; Etienne Gayat
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Alex Hong, Arthur Le Gall, Etienne Gayat
      Le patient coronarien en chirurgie non cardiaque est une population à risque d’ischémie myocardique périopératoire. La connaissance de la physiopathologie de l’ischémie myocardique et de l’infarctus durant la période périopératoire permet de déterminer les différents paramètres à monitorer, lors d’une anesthésie générale. L’objectif peropératoire principal est d’éviter les ischémies myocardiques qui sont le lit de l’infarctus du myocarde. Le monitorage de la pression artérielle moyenne (PAM) est indispensable avec comme objectif une PAM supérieur à 65mmHg et/ou une PAM supérieur à 80 % de la PAM de référence. Idéalement, sa mesure continue est souhaitable mais cela dépend du risque anesthésique d’autant plus qu’elle sous-entend la réalisation d’un geste invasif motivant le développement de nouveaux moniteurs de surveillance continue non invasive. Il en est de même pour le monitorage du débit cardiaque dont la cible doit être personnalisée et adaptée à chaque patient en titrant le remplissage par la mesure du volume d’éjection systolique associé à une réévaluation régulière. Il sera dans cette revue exposée différents types de moniteurs plus ou moins invasifs. L’établissement de seuils transfusionnels est un processus dynamique et complexe, une hémoglobine cible entre 8 et 10g/dL est à adapter en fonction du risque hémorragique, coronarien, de l’évolutivité du saignement et des autres paramètres hémodynamiques. La fréquence cardiaque, la température ainsi que la SpO2 font également partie intégrante de l’optimisation hémodynamique chez le patient coronarien. La stratégie d’optimisation hémodynamique standardisée chez le patient coronarien s’inscrit dans un processus multimodal avec le développement de nouveaux moniteurs de moins en moins invasifs. Patient with coronary artery disease in noncardiac surgery is a population at risk for perioperative myocardial ischaemia. Knowledge of the pathophysiology of myocardial ischemia and infarction during the perioperative period makes it possible to determine the various parameters to be monitored during a general anaesthesia. The main objective is to avoid myocardial ischaemia, which is the bed of myocardial infarction. Mean arterial pressure monitoring (MAP) is essential with a MAP greater than 65mmHg and/or a MAP greater than 80 % of the reference value. Ideally, its continuous measurement is desirable but it depends on the anaesthetic risk, especially since it implies the realization of an invasive gesture motivating the development of new noninvasive monitoring monitors. The same is true for the monitoring of cardiac output, the target of which must be personalized and adapted to each patient by titrating the filling by measuring the volume of systolic ejection associated with a regular re-evaluation. It will be in this review exposed diverse types of monitors more or less invasive. In addition, the establishment of transfusion thresholds is a dynamic and complex process, a target haemoglobin between 8 and 10g/dL is to be adapted according to the haemorrhagic risk, the severity of the coronary artery disease, the evolution of the bleeding and the other haemodynamic parameters. Heart rate, temperature and SpO2 are also an integral part of haemodynamic optimization in the coronary patient. The strategy of standardized haemodynamic optimization in the coronary patient is part of a multimodal process, which involves the development of new monitors less and less invasive.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.007
  • Rappels sur l’hyperglycémie
    • Authors: Gaëlle Cheisson; Sophie Jacqueminet; Emmanuel Cosson; Carole Ichai; Anne-Marie Leguerrier; Bogdan Nicolescu-Catargi; Alexandre Ouattara; Igor Tauveron; Paul Valensi; Dan Benhamou
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gaëlle Cheisson, Sophie Jacqueminet, Emmanuel Cosson, Carole Ichai, Anne-Marie Leguerrier, Bogdan Nicolescu-Catargi, Alexandre Ouattara, Igor Tauveron, Paul Valensi, Dan Benhamou
      Le diabète sucré correspond à une élévation chronique de la glycémie liée à une insulinorésistance et/ou une insulinopénie. Son diagnostic repose actuellement sur une mesure de la glycémie à jeun≥1,26g/L ou dans certains pays sur un dosage d’hémoglobine glyquée (HbA1c)>6,5 %. Il existe plusieurs formes de diabète. Le diabète de type 2 (DT2) est le plus fréquent et s’observe chez des patients présentant des facteurs de risque. Le diabète de type 1 (DT1) est lié à une destruction auto-immune des cellules bêta-pancréatiques conduisant à une insulinopénie. La carence en insuline entraîne une acidocétose diabétique en quelques heures. Les diabètes « pancréatiques » font suite à certaines pancréatopathies et peuvent conduire à une insulinopénie. Les traitements du diabète reposent pour le DT2 sur les médicaments non insuliniques et sur les insulines quand le diabète devient insulinorequérant. Pour le DT1, le traitement repose sur les insulines lentes et les analogues ultrarapides de l’insuline selon le schéma « basal-bolus » ou par la délivrance en continu en sous-cutané par l’intermédiaire d’une pompe. Pour les patients présentant une dysglycémie méconnue, il faut rechercher s’il s’agit d’une dysglycémie préexistante ou une hyperglycémie de stress. Cette dernière est définie comme une hyperglycémie transitoire chez des patients non diabétiques antérieurement et qui présentent une maladie aiguë ou bénéficient d’une intervention chirurgicale. Son importance est fonction du type de chirurgie, de l’agressivité du geste et de sa durée. Elle conduit à une insulinorésistance périphérique et constitue un facteur pronostique indépendant de morbi-mortalité. Diabetes mellitus consists of a chronic elevation of blood sugar levels linked to insulin resistance and/or insulinopenia. Its diagnosis is based on a fasting blood glucose level of≥1.26g/L or, in some countries, a blood glycated haemoglobin (HbA1c) level of>6.5 %. There are several forms of diabetes. Type 2 diabetes (T2D) is the most common and is found in patients with risk factors. Type 1 diabetes (T1D) is linked to the auto-immune destruction of β-pancreatic cells leading to insulinopenia. Insulin deficiency results in diabetic ketoacidosis within a few hours. “Pancreatic” diabetes results from certain pancreatic diseases that may culminate in insulinopenia. Treatments for T2D include non-insulin based therapies and insulin when other therapies become insufficient to control the glycaemic levels. For T1D, treatment depends on long (slow)-acting insulins and ultrarapid analogues of insulin administered according to a “basal-bolus” scheme or by continuous subcutaneous delivery of insulin using a pump. For patients presenting with previously undiagnosed dysglycaemia, investigations should be performed to determine whether the condition corresponds to pre-existing dysglycaemia or to stress hyperglycaemia. The latter is defined as transient hyperglycaemia in a previously non-diabetic patient who presents with an acute illness or undergoes an invasive procedure. Its severity depends on the type of surgery, the aggressiveness of the procedure and its duration. Stress hyperglycaemia may lead to peripheral insulin resistance and is an independent prognostic factor for morbidity and mortality.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.001
  • Gestion périopératoire des agents antiplaquettaires chez le
           patient coronarien
    • Authors: Anne Godier
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Anne Godier
      La gestion des agents antiplaquettaires (AAP) pour une procédure invasive chez un patient coronarien dépend de la balance des risques thrombotiques et hémorragiques et de la possibilité d’un éventuel report la procédure. Le risque hémorragique de la procédure se classe en risque faible, intermédiaire ou élevé selon que la procédure peut être réalisée sous bithérapie antiplaquettaire, sous aspirine ou qu’elle doit être réalisée sans AAP. Si l’arrêt des AAP est indispensable, ils sont arrêtés avec une dernière prise d’aspirine à j–3 pour l’aspirine (j0=jour de la procédure), à j–5 pour le clopidogrel et le ticagrelor et à j–7 pour le prasugrel. La gestion des AAP dépend aussi du risque thrombotique du patient coronarien, d’autant plus élevé que la procédure s’envisage précocement après une pose de stent ou un infarctus du myocarde. Dans ces situations, la procédure doit être différée, au mieux à la fin de la bithérapie, au minimum après le premier mois ; l’aspirine doit être poursuivie ; et l’approche périopératoire doit être multidisciplinaire. The management of antiplatelet agents (APA) in the peri-operative setting is a common problem, balancing bleeding risk and thrombotic risk. The procedure-associated bleeding risk is stratified in a 3-tiered risk scheme: procedures with low, intermediate and high bleeding risk could be performed after discontinuation of none, one or both APA respectively. If discontinuation of APA is absolutely necessary, this should be as short as possible: aspirin: 3 days, ticagrelor and clopidogrel: 5 days, prasugrel: 7 days. Thrombotic risk is higher after coronary stent placement and myocardial infarction. In such situations, the risk declined over time thus delaying procedure is important, ideally up to the end of the dual antiplatelet therapy, and at least to the end of the first month. Aspirin should not be stopped. Decisions regarding APA antiplatelet therapy would be best made in a multidisciplinary fashion, especially in high-risk patients.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.015
  • Patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque : quel parcours
           de soins ?
    • Authors: Bertrand Rozec; Vincent Piriou
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Bertrand Rozec, Vincent Piriou
      Il existe peu d’évaluation de l’impact du parcours de soin sur la morbidité et la mortalité postopératoire des patients coronariens opérés en chirurgie non cardiaque. La recherche d’une situation cardiaque instable (angor instable, insuffisance cardiaque aiguë, arythmie cardiaque significative, valvulopathie symptomatique, infarctus du myocarde récent et ischémie résiduelle) doit être systématique en préopératoire. L’évaluation du risque cardiaque dans le contexte d’une chirurgie non cardiaque doit être réalisée en préopératoire. Le score d’APGAR chirurgical permettrait de stratifier le risque de complications postopératoires en tenant compte de la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne et la perte sanguine peropératoire. Les parcours de soins de type ambulatoire ou la réhabilitation améliorée après chirurgie ne sont probablement pas à contre indiqués, mais à adapter au patient. En postopératoire, la détection d’ischémie myocardique par un dosage de la troponine plasmatique précoce et pendant 48h est à recommander en particulier dans les situations à plus haut risque. La détection de dommage myocardique associée à de faibles élévations de troponine doit conduire à un électrocardiogramme et si besoin un renforcement du traitement médical. Le monitorage postopératoire doit également permettre de rechercher et traiter une instabilité hémodynamique, une anémie ou une hypoxémie. Il faut disposer d’évaluations des effets de protocoles de surveillance et de prise en charge de ces patients pour en améliorer la survie. Il est difficile de transposer les parcours de soins proposés pour ces patients d’un pays/d’une structure à l’autre. There is few evaluation of the impact of the care pathway on postoperative morbidity and mortality in coronary patients after non-cardiac surgery. Active or unstable cardiac conditions (unstable angina pectoris, acute heart failure, significant cardiac arrhythmias, symptomatic valvular heart disease, recent myocardial infarction and residual ischemia) must be systematically search preoperatively. Cardiac risk assessment in the context of non-cardiac surgery should be performed preoperatively. The surgical Apgar score could stratify the risk of postoperative complications by taking into account heart rate, mean arterial pressure and intraoperative blood loss. Ambulatory care pathways or improved rehabilitation programs after surgery are not contraindicated but likely had to be adapted to the patient. Postoperatively, detection of myocardial ischemia by an early plasma troponin assay and for 48hours should be recommended especially in higher risk situations. Detection of myocardial injury associated with low elevations of troponin should lead to an electrocardiogram and, if necessary, enhanced anti-ischemic medical treatment. Postoperative monitoring should also enable research and treatment of hemodynamic instability, anemia or hypoxemia. There is a need for implement and evaluate monitoring and management protocols of these patients to improve their outcome. It is difficult to translate the care pathways proposed for these patients from one country/medical structure to another.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.009
  • La période peropératoire n’est pas une boîte noire
    • Authors: Jean-Luc Fellahi; Rémi Schweizer
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Jean-Luc Fellahi, Rémi Schweizer
      La période peropératoire n’est pas une boîte noire et la survenue d’évènements indésirables pendant la chirurgie a un impact sur le pronostic postopératoire qui module en retour la stratification du risque établie pendant la consultation d’anesthésie. La clé de voûte de la prise en charge peropératoire du coronarien repose sur le maintien de l’équilibre de la balance énergétique du myocarde via le contrôle de ses principaux déterminants. Une approche multimodale simple a démontré sa capacité à réduire la libération postopératoire de troponine et l’incidence des complications cardiaques graves postopératoires à distance. Le score d’Apgar chirurgical pourrait être intéressant pour la quantification des évènements peropératoires et le choix du chemin clinique postopératoire des patients à risque cardiaque. The intraoperative period is not a black box and the occurrence of adverse events during surgery is associated with a worse postoperative prognosis. The cornerstone of high-risk cardiac patient intraoperative management is to maintain myocardial oxygen balance and its major determinants within surgery. A simple multimodal approach can significantly reduce both postoperative troponin release and long-term major adverse cardiac events. The surgical Apgar score might be of great interest to accurately determine intraoperative adverse events and facilitate the choice of postoperative clinical pathway in high-risk cardiac patients.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.008
  • Algorithme simplifié SFAR/SFC d’évaluation et de
           stratification du risque
    • Authors: Jean-Luc Fellahi; Rémi Schweizer
      Abstract: Publication date: Available online 8 May 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Jean-Luc Fellahi, Rémi Schweizer
      Les recommandations formalisées d’experts SFAR/SFC proposent un algorithme d’évaluation et de stratification du risque cardiaque chez le patient coronarien adressé pour une chirurgie non cardiaque adapté au système de soins français. Cet algorithme simplifié comporte, d’une part, l’estimation du risque lié au patient à l’aide du score de Lee clinique à cinq items, de la mesure de la réserve fonctionnelle cardiaque en équivalents métaboliques et de l’évaluation de la stabilité de la cardiopathie sous-jacente, et d’autre part, l’estimation du risque lié à la chirurgie. Il évite le recours aux explorations fonctionnelles cardiaques pour la grande majorité des patients moyennant l’optimisation du traitement médical préopératoire. SFAR/SFC guidelines are well-adapted for preoperative cardiac risk stratification in non-cardiac surgery. The simplified algorithm includes on the one hand the patient-related risk by means of the Revised Cardiac Risk Index and the estimation of both stability of chronic heart disease and functional myocardial capacity, and on the other hand the type of surgery-related risk. Most cardiac patients can undergo surgery without any additional functional tests pending optimization of preoperative chronic cardiac medication.

      PubDate: 2017-05-10T22:04:00Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.04.010
  • Emphysème sous-cutané, pneumothorax et pneumomédiastin suite à une
           arthroscopie d’épaule
    • Authors: Louise Maunoury; Thomas Rossignol; Yvon Moui; Jamal Lotfi; Adriana Bildea
      Abstract: Publication date: Available online 6 April 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Louise Maunoury, Thomas Rossignol, Yvon Moui, Jamal Lotfi, Adriana Bildea
      De nombreuses interventions se réalisent sous arthroscopie en chirurgie orthopédique. De rares cas d’effraction gazeuse dans les tissus mous ou les cavités thoraciques dans les suites d’une arthroscopie d’épaule ont été décrits. Dans cet article, il s’agit du cas d’un homme de 50 ans qui a bénéficié d’une acromioplastie de l’épaule droite sous arthroscopie. Au retrait des champs opératoires, on notait une crépitation neigeuse thoraco-cervico-faciale évoquant un emphysème sous-cutané diffus. Le bilan lésionnel montrait un pneumothorax bilatéral complet non compressif, un pneumomédiastin, un emphysème sous-cutané et un rétropneumopéritoine, sans brèche trachéale. Ces lésions seraient dues aux variations de pressions intra-articulaires générées par les pompes à infusion et d’aspiration de l’arthroscope. Many interventions are made under arthoscopy in orthopaedic surgery. Rare cases of gas in soft tissues or thoracic cavities in consequences of a shoulder arthroscopy were described. In this article about a 50-year-old man who benefited from an acromioplasty of the right shoulder, we noted a thoracic, cervical and facial subcutaneous crackling, which reminded to a subcutaneous emphysema. The lesional survey showed a bilateral without-tension complete pneumothorax, a pneumomediastinum, a subcutaneous emphysema and a retropneumoperitoneum, without tracheal injury. These injuries would be due to the variations of intra-articular pressures generated by infusion and aspiration pumps of the arthroscope.

      PubDate: 2017-04-08T12:28:14Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.03.003
  • Anesthésie locorégionale périnerveuse
    • Authors: Michel Carles; Beloeil Bloc Karine Nouette-Gaulain Christophe Aveline Julien Cabaton
      Abstract: Publication date: March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 2
      Author(s): Michel Carles, Hélène Beloeil, Sébastien Bloc, Karine Nouette-Gaulain, Christophe Aveline, Julien Cabaton, Philipe Cuvillon, Christophe Dadure, Laurent Delaunay, Jean-Pierre Estebe, Emmanuelle Hofliger, Valéria Martinez, Michel Olivier, Florian Robin, Nadia Rosencher, Xavier Capdevila

      PubDate: 2017-04-08T12:28:14Z
  • Place de l’analgésie péridurale en 2016 en dehors de
    • Authors: Philippe Sitbon
      Abstract: Publication date: Available online 9 March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Philippe Sitbon
      Il est recommandé d’utiliser l’analgésie périmédullaire thoracique (APDT) après chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure (gastrique, pancréatique, colique, chirurgie du grêle, œsophagectomie, cystectomie), afin d’améliorer l’analgésie, réduire la durée de l’iléus postopératoire et raccourcir le délai d’extubation. L’abord péridural est plus difficile qu’en lombaire ; la voie paramédiane (ou voie latérale) peut faciliter sa réalisation. Les anesthésiques locaux et les morphiniques seuls ou en associations sont utilisés pour l’analgésie péridurale. L’association des anesthésiques locaux et des morphiniques, améliore la qualité de l’analgésie notamment à la mobilisation pendant 72h et diminue les effets secondaires de chacun. Le mode PCEA a prouvé sa supériorité, en permettant au patient d’ajuster les doses nécessaires à une bonne analgésie, ce qui au final les diminue d’environ 30 % et de ce fait, en réduit les effets indésirables. L’APDT induit des bénéfices autres que l’analgésie. Elle améliore la fonction respiratoire comparée à la PCA IV et diminue ainsi le risque de pneumopathie dans le cadre de la chirurgie par laparotomie. Elle raccourcit le délai d’apparition des premiers gaz et raccourcit la reprise du transit. Elle pourrait diminuer l’incidence de la douleur chronique notamment lorsqu’elle est utilisée en peropératoire. Son éventuel rôle bénéfique sur le pronostic carcinologique est pour le moment hypothétique. Les principaux risques de la péridurale thoracique sont l’hématome péridural souvent lié à un trouble de l’hémostase et l’abcès péridural dont l’incidence est minime. Les effets adverses sont le bloc moteur et l’hypotension qui sont modestes à l’étage thoracique, nécessitant titration et adaptation des doses. L’APDT est un élément fondamental de la réhabilitation précoce après chirurgie abdominale majeure. Elle peut prolonger la durée d’hospitalisation, mais aucune technique analgésique ne lui est comparable en termes d’analgésie, tant au niveau statique, mais surtout dynamique lors de la toux et de la mobilisation. En cas d’impossibilité ou de contre-indication, TAP-block bilatéral, infiltration péricicatricielle ou surtout lidocaïne intraveineuse sont les solutions de remplacement proposées, supérieures à la morphine seule, mais inférieures à l’APDT. Le bloc paravertébral est équivalent en termes d’analgésie à l’APDT pour la chirurgie thoracique, mais avec une variabilité non négligeable. L’APDT ne doit pas être proposée en routine pour la cœliochirurgie abdominale ; infiltration des trocarts et analgésiques IV, dont la lidocaïne donnent des résultats comparables en termes d’analgésie avec moins d’effets adverses et une durée d’hospitalisation raccourcie. Epidural analgesia is one of the cornerstones of the management of major abdominal or thoracic surgery. In addition to its role in dynamic analgesia more important than PCA morphine, it induces many properties that concur to accelerate postoperative rehabilitation. There are several alternative locoregional analgesia techniques, depending on the type of surgery but which to date cannot match.

      PubDate: 2017-03-10T17:58:55Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.02.001
  • Toxicité des anesthésiques locaux
    • Authors: Karine Nouette-Gaulain; Florian Robin
      Abstract: Publication date: Available online 7 March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Karine Nouette-Gaulain, Florian Robin
      La toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL) représente un événement rare mais bien souvent grave. Les cas cliniques rapportés dans la littérature permettent de comprendre que son expression clinique peut être très polymorphe. La réalisation d’un bloc périphérique avec un guidage échographique permet de diminuer l’incidence d’une ponction vasculaire et d’une toxicité systémique. La toxicité systémique est bien souvent retardée après injection des AL. De fait, une surveillance rapprochée durant les 30 premières minutes après réalisation d’une ALR (notamment avec échoguidage) semble recommandée. En cas d’accident systémique, l’administration d’une émulsion lipidique intraveineuse (ELI) fait aujourd’hui partie des recommandations à suivre lors d’un arrêt cardiorespiratoire induit par un surdosage systémique en anesthésique local. Les mécanismes des ELI sont complexes et probablement multiples. Leur usage ne doit donc pas se substituer aux autres moyens de réanimation, mais apparaît comme un élément supplémentaire efficace. Des études expérimentales complémentaires et un registre de cas cliniques permettront probablement de mieux caractériser les effets d’une association ELI-AL et de mieux connaître les éléments qui, aujourd’hui, entretiennent la controverse de leur utilisation. De même, des travaux complémentaires permettront de mieux définir la place des ELI au cours de surdosages avec d’autres agents liposolubles. Au plan local, l’injection d’AL s’accompagne d’une cytotoxicité sur les structures de voisinage, avec tout particulièrement une atteinte des cellules musculaires et nerveuses. Cette cytotoxicité met en jeu des mécanismes complexes et nécessite d’autres études expérimentales pour les appréhender plus finement. La clé de voûte de la prise en charge de la toxicité des AL, systémique ou locale, réside surtout dans sa prévention. Elle implique un choix judicieux des AL, en privilégiant les moins cardiotoxiques. L’utilisation d’un guidage échographique lors de la réalisation de l’ALR doit nous inciter à diminuer les doses et les concentrations d’AL utilisées. Local anesthetic systemic toxicity (LAST) is a serious adverse effect but is rare for patient. Only clinical case reports can contribute to explain mechanisms involved. Ultrasound-guided regional anesthesia is associated with a decrease in the frequency of vascular puncture, and in local anesthetic systemic toxicity. Local anesthetic systemic toxicity is delayed after injection of local anesthetic and may occur during the first 30minutes after the injection of local anesthetic (specially after ultrasound guidance). In case of LAST, intravenous lipid emulsion (ILE) had to be injected according to the international guidelines. The cell targets of ILE are complex and probably multiple. The use of ILE cannot be substituted for the other maneuver of resuscitation, but appears as an effective additional method. Further experimental studies and register of clinical cases will probably permit to characterize better the effects of an association ILE-LA. In recent years, the ILE has emerged as a treatment for poisoning by local anesthetics and various others drugs. Local anesthetic-induced local cell toxicity involved different pathways leading to cell death, necrosis and different factors closely associated with the clinical practice modulated this toxicity. High concentration and prolonged duration of local anesthetic administration are closely associated with severe lesions. The prevention of LAST involves the choice of local anesthetic (volume, dose, lipophilic property) and the use of an ultrasound guidance for performing peripheral nerve block.

      PubDate: 2017-03-10T17:58:55Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.01.013
  • Le point sur le bloc du nerf sciatique
    • Authors: Olivier Rontes
      Abstract: Publication date: Available online 6 March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Olivier Rontes
      À l’étage glutéal, le nerf sciatique comporte l’ensemble de ses collatérales, et chemine avec le nerf glutéal inférieur et le nerf cutané postérieur de la cuisse. L’exploration transglutéale du nerf sciatique est améliorée par l’utilisation de sonde de nouvelles générations, qui permet l’exploration des structures profondes sans dégrader la qualité de l’image. Cela reste un bloc techniquement difficile. À l’étage sous-glutéal, le nerf supérieur du muscle semi-tendineux est le plus souvent séparé du nerf sciatique. Le para-nerve recouvre l’ensemble du nerf sciatique et délimite l’espace sous-paraneural dans lequel cheminent le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. L’injection sous-paraneurale augmente le taux de succès et diminue le délai d’installation du bloc, indépendamment du niveau de ponction. Elle augmente la zone de diffusion de l’anesthésique local le long du nerf. L’utilisation d’anesthésique local dilué permet de diminuer la neurotoxicité sans dégrader la qualité du bloc nerveux. Dix millilitres d’anesthésique local sont le volume minimal permettant d’avoir un taux de réussite élevé sans diminuer la durée d’action du bloc. Le bloc à la cheville est un bloc des branches terminales du nerf sciatique. Il permet de réaliser l’anesthésie et l’analgésie de la chirurgie du pied, tout en préservant la motricité. Il autorise la déambulation immédiate du patient. The sciatic nerve runs with all its collaterals, the inferior gluteal nerve and the posterior cutaneous nerve of the tight at the gluteal level. The gluteal exploration of the sciatic nerve is improved by the use of new generations of probes, witch provide deep exploration with high quality of image. It remains a challenging nerve block at this level. The superior nerve of the semi-tendinus muscle is most often separated from the sciatic nerve at the sub-gluteal level. The paraneural sheath covers the sciatic nerve and delimits the sub-paraneural space, where the tibial nerve and the common peroneal nerve run. The sub-paraneural injection enhances the success rate, decreases the onset time which became independent from the level of punction. It increases the diffusion of the local anesthetic spread around the nerve. The use of diluted local anesthetic decreases the neurotoxicity without modifying the success rate. The minimum effective volume of local anesthetic to ensure a good success rate without limiting the duration is about 10mL for the sciatic nerve block. Ankle block consisting to realize a block of the terminal branches of the sciatic nerve. It permits to realize anesthesia and analgesia for foot surgery, without motor block. Consequently, it allows patients to walk just after the surgery.

      PubDate: 2017-03-10T17:58:55Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.01.011
  • Contrôle de la pression artérielle en rachianesthésie
    • Authors: Fabrice Charlotte; Martin Vincent Minville
      Abstract: Publication date: Available online 1 March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Fabrice Ferré, Charlotte Martin, Vincent Minville
      L’hypotension artérielle induite par la rachianesthésie (RA) est fréquente, particulièrement chez le sujet âgé et la parturiente devant bénéficier d’une césarienne. L’hypotension artérielle induite par la RA est liée à la vasodilatation artérielle et veineuse secondaire au bloc sympathique des territoires concernés. Une activation paradoxale des récepteurs cardio-inhibiteurs du réflexe de Bézold-Jarisch (RBJ) peut également être impliquée. La bradycardie induite par la RA doit toujours être considérée comme le signe d’alerte d’une situation hémodynamique critique. La RA latéralisée du côté à opérer ou la RA titrée permettent de minimiser ses conséquences hémodynamiques. Le préremplissage (i.e. avant la RA) par cristalloïdes doit probablement être oublié. Le préremplissage par colloïdes (HEA) diminue efficacement l’incidence et la sévérité de l’hypotension artérielle. Si la vitesse d’administration est adéquate (rapide, en 5 à 10minutes), le coremplissage par colloïdes ou cristalloïdes est aussi efficace que le préremplissage par HEA. L’éphédrine a longtemps été considérée comme étant le vasoconstricteur de référence pour la majorité des RA. À cause de son passage placentaire, la dose d’éphédrine à utiliser en cas de césarienne programmée ne devrait pas dépasser 15mg. Son utilisation doit être considérée chez les patients victimes d’hypotension artérielle associée à une bradycardie (activation du RBJ). La phényléphrine, un agoniste des récepteurs α1 adrénergiques d’action directe, a largement était utilisée pour traiter l’hypotension artérielle induite par la RA. Son injection prophylactique (i.e. dès la fin de l’injection intrathécale) en perfusion intraveineuse continue (à débit fixé ou variable) ou en bolus titrés et répétés permet de diminuer l’incidence de l’hypotension artérielle. D’autres études sont nécessaires avant de considérer la noradrénaline préférable à la phényléphrine pour la prévention de l’hypotension induite par la RA. Les antagonistes de la sérotonine comme l’ondansétron permettraient de limiter la chute de pression artérielle en inhibant le RBJ. Même si leur utilisation semble séduisante, d’autres données sont nécessaires avant de les recommander pour la prévention de l’hypotension artérielle induite par la RA. Arterial hypotension induced by spinal anesthesia (SA) is frequent, particularly in the elderly and the parturiente after Caesarean section. Arterial hypotension induced by SA is related to arterial and venous vasodilation secondary to the sympathetic block of the concerned territories. A paradoxical activation of the Bezold-Jarisch reflex (BJR) may also be involved. SA-induced bradycardia should always be considered as a warning sign of a critical haemodynamic situation. Lateralized SA or continuous SA allows minimizing haemodynamic consequences. Prefill (i.e. before SA) with crystalloids should probably be forgotten. Colloid prefilling (HEA) effectively reduces the incidence and severity of arterial hypotension. If the rate of administration is adequate (fast, in 5 to 10minutes), colloid or crystalloid packing is as efficient as HEA prefilling. Ephedrine has long been considered the reference of vasoconstrictor for the majority of anesthesiologists. Because of its placental passage, the dose of ephedrine to be used in the event of a scheduled Caesarean section should not exceed 15mg. Its use should be considered in patients with arterial hypotension associated with bradycardia (activation of BJR). Phenylephrine, a direct-acting α1 adrenergic receptor agonist, was widely used to treat arterial hypotension induced by SA. Its prophylactic injection (i.e. at the end of the intrathecal injection) by continuous intravenous infusion (fixed or variable rate) or in...
      PubDate: 2017-03-05T15:08:54Z
  • Le point sur le bloc interscalénique
    • Authors: Philippe Cuvillon; Gautier Buzancais; Cedric Folcher; Olivier Wira
      Abstract: Publication date: Available online 1 March 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Philippe Cuvillon, Gautier Buzancais, Cedric Folcher, Olivier Wira
      Le bloc interscalénique est recommandé après chirurgie de l’épaule et de l’extrémité supérieure du bras car il procure une qualité d’analgésie supérieure aux autres modalités. Le cathéter BIS prolonge la durée d’analgésie et est adapté à l’ambulatoire et aux procédures de réadaptation. L’approche échographique a permis de réduire l’incidence de nombreuses complications et augmenter le taux de succès tout en réduisant les volumes d’anesthésiques locaux utilisés. Cependant, la diffusion des AL dans l’espace interscalénique expose toujours au risque de parésie diaphragmatique unilatérale (bloc du nerf phrénique) dont les conséquences ventilatoires sont limitées chez le patient sans déficit préexistant. Interscalene block (ISB) of the brachial plexus provided effective analgesic to patients undergoing shoulder surgery, including a reduction in pain scores, opioid consumption, and postoperative nausea and vomiting. Continuous interscalene nerve block appeared to improve both short- and long-term outcomes following surgery. Recently, it was demonstrated that ultrasound approach reduced incidence of complications (accidental intravascular injection, failed bloc) and the effective dose of LA. Hemidiaphragmatic paresis is a constant challenge that may be reduced using lower volume and moving the injection site farther from the C3-5 roots. Anatomic consideration is the key to success.

      PubDate: 2017-03-05T15:08:54Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.01.012
  • Jean Mantz : 1960–2017
    • Authors: Philippe Juvin; Serge Molliex
      Abstract: Publication date: January 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation, Volume 3, Issue 1
      Author(s): Philippe Juvin, Serge Molliex

      PubDate: 2017-03-05T15:08:54Z
  • Exercice de l’anesthésie-réanimation en vol spatial : projections
           théoriques à partir d’une revue de la littérature
    • Authors: Séamus Thierry; Véronique Vermeersch; Jean-Christophe Favier
      Abstract: Publication date: Available online 22 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Séamus Thierry, Véronique Vermeersch, Jean-Christophe Favier
      Les programmes de voyages spatiaux à destination de Mars sont fixés à moyen terme vers 2030. Les participants seront isolés pendant des mois dans un environnement extrême sans ravitaillement ni évacuation sanitaire possible. En cas d’accident ou de pathologie aiguë, la réalisation de gestes d’anesthésie et de réanimation, ainsi que le déroulement de procédures chirurgicales semblent possible dans l’espace, sous réserve d’une bonne connaissance des modifications physiologiques entraînées par l’impesanteur. Le médecin de bord sera également soumis à des contraintes psychologiques et logistiques qui risquent d’impacter la qualité des soins. Cette revue de la littérature centrée sur la médecine spatiale a pour objectif de proposer des protocoles d’anesthésie et de réanimation adaptés à l’impesanteur. Space flights to Mars are planned around 2030. Members will be isolated in an extreme environment, without any supplying available. In the event of an on-board accident or acute pathology, providing anesthesia, intensive care and surgical procedures will be possible, under the condition of an accurate knowledge of microgravity's induced physiology. The crew physician will also have to deal with psychological and logistical issues, which could impair the quality and management of care. This literature review, based on spatial medicine, aims to provide on-board anesthesia and intensive care procedures.

      PubDate: 2017-02-26T12:58:01Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.003
  • Intoxication à l’éthylène-glycol et ivresse aiguë : la prise
           concomitante d’un poison et de son antidote
    • Authors: Adrien Chétioui; Alexis Pillant; Patricia Rullier; Mustapha Sebbane; Amadou Konaté
      Abstract: Publication date: Available online 22 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Adrien Chétioui, Alexis Pillant, Patricia Rullier, Mustapha Sebbane, Amadou Konaté
      Les intoxications à l’éthylène-glycol sont rares et souvent graves. Le diagnostic doit être établi rapidement afin d’instaurer précocement un antidote. Les auteurs rapportent le cas d’un patient admis pour ivresse aiguë suite à l’absorption massive d’alcool fort, et chez qui a été détecté une acidose avec hyperglycémie attribuée d’abord par erreur à un diabète inaugural puis finalement à une intoxication à l’éthylène-glycol. Le patient n’avait fourni aucun élément pouvant faire suspecter ce diagnostic. Le rôle de l’éthanol est discuté, agissant sans doute chez le patient comme un antidote de l’éthylène glycol, retardant ainsi ses effets délétères, ce qui a permis une évolution favorable malgré l’administration tardive de 4-methylpyrazol. Une co-intoxication à l’éthylène-glycol, non décelée à l’interrogatoire, doit toujours et rapidement être évoquée devant une acidose à trou anionique augmenté avec hyperlactatémie dans un contexte d’alcoolisation aiguë. Ethylene-glycol poisoning is a rare but serious condition. Diagnosis must be rapidly established in order to administrate the antidote in short terms. The authors report the case of a patient who was admitted in acute drunkenness after a massive alcohol intake. Acidosis and hyperglycaemia were detected and attributed by mistake to inaugural diabetes and finally to ethylene-glycol poisoning. The patient did not provide any elements that could have made the physicians suspect this diagnosis. The role of ethanol is discussed, acting probably as an antidote of ethylene-glycol by delaying its deleterious effects, which led to favourable evolution despite late administration of 4-methylpyrazol. A co-intoxication with ethylene-glycol, undetected during the interrogatory, have to be always and rapidly considered facing an acidosis with elevated anionic gap and hyperlactacidemia in acute drunkenness.

      PubDate: 2017-02-26T12:58:01Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.004
  • États de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant
    • Authors: Nicolas Engrand
      Abstract: Publication date: Available online 16 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Nicolas Engrand
      L’état de mal épileptique (EME) est défini comme la survenue de crises continues ou se répétant sans reprise de conscience pendant plus de trente minutes, à l’exception de l’EME généralisé convulsif qui est retenu dès 5minutes. L’EME larvé est défini par la disparition des manifestations motrices avec un coma et la persistance de l’activité épileptique électrique. Il constitue l’évolution d’un EME convulsif non ou mal traité. Les encéphalopathies post-anoxiques ne sont pas considérées comme des EME. Les éléments en faveur de l’« état de mal non épileptique d’origine psychogène » sont l’évitement du regard, l’absence d’apnée et de désaturation artérielle, l’absence de confusion post-critique et surtout la résistance à l’ouverture des yeux. Il est essentiel de réévoquer ce diagnostic avant d’intuber un patient en « état de mal réfractaire » (EMER). La crise comitiale se traduit électriquement par des figures en décharges sans pause dites « rythmiques », par opposition aux décharges « périodiques » séparées par des intervalles de tracé de fond. Les figures sont soit spécifiques (pointes, polypointes, pointes-ondes), soit non spécifiques (activité rythmique ample de basse fréquence). Les protocoles thérapeutiques font appel en 1re intention à une benzodiazépine et en 2e intention au valproate, à la phénytoïne, au phénobarbital ou au lévétiracétam. Le traitement des EMER fait appel à une anesthésie générale. Le midazolam apparaît comme une alternative de choix au clonazépam, par voie buccale, nasale, IM ou IV dans l’EME, ou par voie IV dans l’EMER. Chez l’enfant, la prise en charge de l’EME ne diffère que très peu de celle de l’adulte. En cas de trouble de conscience persistant après la disparition des convulsions, le suivi par EEG est essentiel pour détecter une activité comitiale résiduelle et guider la thérapeutique. Status epilepticus (SE) is defined as the occurrence of continuous seizures or seizures recurring without recovery of consciousness, for more than thirty minutes, except for the generalized convulsive SE which is considered after 5minutes. Subtle SE is defined by the cessation of motor activity with a coma and the persistence of the electrical epileptic activity. It is the evolution of a insufficiently treated or untreated convulsive SE. Post-anoxic encephalopathies are not considered as SE. Arguments in favor of psychogenic nonepileptic status epilepticus are glance avoidance, absence of apnea or arterial desaturation, absence of post-critical confusion and especially active resistance to opening of the eyes. It is essential to re-evoke this diagnosis before general anesthesia on a patient with suspected « refractory SE ». Seizure electrically appears as discharges without break, called “rhythmic”, as opposed to “periodic” discharges which are separated by intervals of background activity. Patterns are either specific (spikes, poly-spikes, spike-waves) or non-specific (ample low-frequency rhythmic activity). Therapeutic protocols recommend benzodiazepine in first-line and valproate, phenytoin, phenobarbital or levetiracetam in second-line. Refractory SE treatment requires general anesthesia. Midazolam is a particularly suitable alternative to clonazepam, either intrabuccal, intranasal, through intramuscular way for the SE, or through intravenous way for the refractory SE. In children, SE management does not differ a lot from the management of SE in adults. In the event of a consciousness disorder persisting after cessation of convulsions, EEG monitoring is essential for detecting a residual epileptic activity and for guiding therapy.

      PubDate: 2017-02-19T11:52:23Z
  • Résistance à l’atracurium et bloc neuromusculaire paradoxal à la
           néostigmine : description d’un cas clinique
    • Authors: Jérémy Allary; Didier Fressard; Guy Malgras; Francine Foubert; Marie Savary
      Abstract: Publication date: Available online 11 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Jérémy Allary, Didier Fressard, Guy Malgras, Francine Foubert, Marie Savary
      Nous rapportons le cas d’un patient, aux antécédents de maladie inflammatoire chronique de l’intestin et d’accident vasculaire cérébral, admis au bloc opératoire pour une chirurgie abdominale en urgence pour syndrome occlusif, et ayant présenté un défaut de curarisation par atracurium. Le monitorage instrumental de la curarisation a par ailleurs montré un bloc neuromusculaire transitoire après antagonisation du curare par néostigmine. Une revue de la littérature nous a permis d’émettre plusieurs hypothèses sur l’origine d’une telle résistance à la curarisation par l’atracurium : majoration du nombre de récepteurs à l’acétylcholine, majoration du volume de distribution, augmentation de la fraction d’atracurium liée aux protéines plasmatiques. Des cas de blocs neuromusculaires suite à l’injection de néostigmine ont été déjà décrits. Notre rapport illustre la nécessité de monitorer la curarisation en prenant garde à la calibration des kinémyographes et à la poursuite de la surveillance après administration des antidotes. We report the case of a patient, with a past history of chronic inflammatory colitis and stroke, admitted in operating room for an emergency digestive surgery and which presents an ineffective curarization with atracurium. Moreover, the monitoring shows a partial neuromuscular block after the neostigmine administration. We do a literature review and find several hypotheses to explain this resistance to atracurium: upregulation of acetylcholine receptor, increased volume of distribution, greater fraction of protein bound atracurium. Neostigmine induced neuromuscular block have been yet described. In conclusion, the use of neuromuscular blocking agents needs a rigorous monitoring, particularly after neostigmine administration.

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.001
  • Hyperkaliémie menaçante suite à une injection de succinylcholine
           orientant le diagnostic vers une sclérose latérale amyotrophique
    • Authors: Manon Thourot; Benoit Cornillon; Raphaël Robert; Daniel Royer; René-Gilles Patrigeon
      Abstract: Publication date: Available online 10 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Manon Thourot, Benoit Cornillon, Raphaël Robert, Daniel Royer, René-Gilles Patrigeon
      Nous rapportons le cas de la découverte d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) à début bulbaire évoquée à la suite d’une hyperkaliémie menaçante après une injection de succinylcholine. Le patient était admis en réanimation dans un contexte de pneumopathie aiguë grave. Il présentait par ailleurs une altération de l’état général, associée à une dysphonie et dysphagie évoluant depuis plusieurs mois. L’hyperkalièmie sévère secondaire à l’injection de curare dépolarisant nous orientait alors vers une pathologie neuromusculaire sous-jacente. We report the diagnosis of bulbar ALS after a catastrophic hyperkaliemia following administration of succinylcholine. The patient required hospitalization in intensive care unit with a severe acute respiratory infection. He described a generalized deterioration, dysphagia and dysphonia for several months. The diagnosis of neuromuscular disease was delayed until the patient presented a catastrophic hyperkaliemia after administration of a depolarizing neuromuscular curare.

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.002
  • Lésions cérébrales sévères : spécificités et caractéristiques
    • Authors: Antoine Roquilly; Raphael Cinotti Karim Asehnoune
      Abstract: Publication date: Available online 7 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Antoine Roquilly, Raphael Cinotti, Karim Asehnoune

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
  • L’anesthésie dans l’espace : science ou
           fiction ?
    • Authors: Matthieu Komorowski
      Abstract: Publication date: Available online 7 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Matthieu Komorowski

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2017.01.001
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne anévrysmale
    • Authors: Audibert Antoine; Baumann
      Abstract: Publication date: Available online 7 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Gérard Audibert, Antoine Baumann
      Devant des signes cliniques d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), le diagnostic positif est réalisé par une tomodensitométrie encéphalique sans injection. Le diagnostic étiologique d’une HSA repose sur l’angioscanner cérébral qui permet d’identifier l’anévrysme et d’étudier ses rapports anatomiques avant traitement. En phase aiguë, la réanimation de complications cardiovasculaires et/ou respiratoires ne doit pas retarder le traitement du sac anévrysmal de plus de 12 à 24heures. La sécurisation du sac anévrysmal doit être réalisée le plus précocement possible, au mieux dans les 24 premières heures suivant l’admission. Si elle est nécessaire, une dérivation ventriculaire externe doit être mise en place avant embolisation. La principale complication après HSA est l’ischémie cérébrale retardée (ICR), qui reconnaît plusieurs étiologies, dont le vasospasme. La détection du vasospasme repose sur l’examen clinique et sur la réalisation régulière de Doppler transcraniens. Le diagnostic d’ICR repose sur une technique d’imagerie de la perfusion cérébrale, soit scanner de perfusion soit imagerie par résonance magnétique. La prévention de l’ICR repose sur la nimodipine administrée par voie orale ou intraveineuse. Le traitement de l’ICR repose sur le maintien d’une pression de perfusion cérébrale (PAM≥100mmHg) et la neuroradiologie interventionnelle (angioplastie médicamenteuse par milrinone ou mécanique). When a subarachnoid hemorrhage (SAH) is clinically suspected, a non-contrast brain CT scan should be performed. Following the diagnosis of non-traumatic SAH, an angio-CT scan should be performed for detection of aneurysm (location and size) and for planning treatment (either coiling or clipping). During the acute phase, cardiopulmonary complications should be managed aggressively but this should not delay aneurysm treatment for more than 12 to 24hours. Surgical clipping or endovascular coiling should be performed as early as feasible, at best during the first 24hours following admission. If needed, an external ventricular drainage (EVD) should be inserted before coiling. The main complication after SAH is delayed cerebral ischemia (DCI), which may be the consequence of several mechanisms including vasospasm. Vasospasm detection needs repeated clinical examination and transcranial Doppler. Perfusion CT or magnetic resonance imaging may be used to identify DCI. To prevent DCI, nimodipine should be administered to all patients with aneurysmal SAH. For patients with DCI, treatment associates induction of hypertension (PAM≥100mmHg) and/or angioplasty (either mechanical or with arterial vasodilators like milrinone).

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
  • Pierre Gauthier-Lafaye : 1921–2016
    • Authors: Pierre Diemunsch; Muller
      Abstract: Publication date: Available online 6 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Pierre Diemunsch, André Muller

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
  • Anesthésiste-réanimateur ou
           réanimateur-anesthésiste ?
    • Authors: Marc Leone; Jean-Michel Constantin Olivier Langeron Francis Bonnet
      Abstract: Publication date: Available online 6 February 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Marc Leone, Jean-Michel Constantin, Olivier Langeron, Francis Bonnet

      PubDate: 2017-02-12T10:18:04Z
  • Monitorage de la profondeur d’anesthésie en pédiatrie
    • Authors: Isabelle Constant
      Abstract: Publication date: Available online 23 January 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Isabelle Constant
      La finalité du monitorage de la profondeur d’anesthésie est de diminuer la morbidité anesthésique à la fois en termes de surdosage (toxicité potentielle pour les hypnotiques et hyperalgésie induite pour les opioïdes) et de sous-dosage (mouvement, laryngospasme, mémorisation explicite et implicite, stress nociceptif). Les discussions récentes autour d’éventuels effets délétères des anesthésiques généraux sur le développement neuronal du jeune enfant suggèrent que l’administration de ces agents doit se faire de façon rationnelle et objectivée par un monitorage des effets de chaque produit. Les hypnotiques gabaergiques induisent des modifications caractéristiques et doses-dépendantes du tracé EEG, à type de ralentissement et de synchronisation des oscillations constitutives. Les moniteurs dérivés du signal EEG fournissent un ou plusieurs chiffres issus d’un calcul automatisé sur l’EEG. Les algorithmes de calculs quantifient le ralentissement et la régularisation du signal, qui sont considérés comme des signes d’endormissement. Ces moniteurs ne sont donc pas ou peu sensibles aux produits anesthésiques qui n’induisent pas ou peu de ralentissement EEG (kétamine, protoxyde d’azote, morphiniques…). Ces moniteurs renseignent sur les effets corticaux des produits anesthésiques, mais les effets sous-corticaux (mémorisation implicite et nociception) sont peu évalués. Le monitorage peropératoire de la nociception repose essentiellement jusqu’à maintenant sur la quantification de la réponse autonome au stress nociceptif. Cette réponse autonome peut être évaluée par la mesure de l’activité sympathique périphérique par l’intermédiaire des variations de conductance cutanée, ou encore par l’intermédiaire des modifications de l’intervalle RR et de l’amplitude l’onde de pouls. L’analyse de la variabilité de fréquence cardiaque (FC) permet également une évaluation non invasive de l’activité autonome à destinée cardiaque. La quantification automatisée des oscillations respiratoires de FC, reflet de l’activité vagale cardiaque, pourrait permettre d’évaluer la balance nociception/analgésie sous anesthésie. La pupillométrie permet de quantifier le réflexe de dilatation pupillaire à la douleur qui persiste sous anesthésie, et est inhibé de façon dose-dépendante par les morphiniques. L’amplitude de ce réflexe semble proportionnelle à l’intensité du stimulus nociceptif. The aim of monitoring of the depth of anaesthesia, is to decrease anaesthetic morbidity due to under dosage (awareness, laryngospasm…) and over dosage (possible neurotoxicity, acute opioid tolerance…). It is a particularly crucial issue in paediatric anesthesia, in the context of the recent controversies about the potential neurological consequences of the main anaesthetic drugs on the developing brain. The electroencephalogram signal reflects the electrical activity of the neurons in the cerebral cortex. The gabaergic anesthetics induce dose-dependent slow and regular EEG oscillations. The EEG based monitors give a number which decreases when EEG slows down and synchronizes. These monitors are poorly sensitive to anesthetic agents which are not associated with slowing down of EEG oscillations, such as ketamine, nitrous oxide or opioids. Besides the EEG monitoring which gives mainly information on cortical anaesthetic effects, it would be relevant to have also a subcortical feedback allowing an assessment of nociception. Up to now, the assessment of the analgesia–nociception balance is mainly based on the assessment of the autonomic response to noxious stimulation. Among the emerging clinical devices, we can mention those which assess peripheral sympathetic response (skin conductance), cardiac and vascular sympathetic response (surgical pleth index), parasympathetic cardiac response (analgesia nociception index), and finally the pupillometry which is based on the assessment of the pupillary reflex dilatation induced by nociceptive stimulations.

      PubDate: 2017-01-30T06:15:07Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.008
  • Suivi des limitations thérapeutiques après mise en place d’une
           procédure d’aide en réanimation
    • Authors: Julie Docquois; Madenn Fouler; Nicolas Dochez; Mercé Jourdain; Erika Parmentier-Decrucq
      Abstract: Publication date: Available online 10 January 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Julie Docquois, Madenn Fouler, Nicolas Dochez, Mercé Jourdain, Erika Parmentier-Decrucq
      Pour parvenir à améliorer la qualité des soins des patients en fin de vie hospitalisés en réanimation, une procédure d’aide à la mise en place de limitation et/ou d’arrêt des thérapeutiques (LAT) a été introduite à la fin de l’année 2009 au sein de notre pôle de réanimation. L’objectif principal de l’étude était d’observer s’il existait des modifications dans l’application des LAT, après 2 ans de la mise en place de cette procédure d’aide. Deux cent quatre-vingt-quinze patients décédés ont été inclus dans cette étude monocentrique rétrospective. Les données concernant les patients et les LAT ont été recueillies et comparées entre 2010 et 2012. Un questionnaire anonyme a été distribué aux soignants durant les mêmes périodes. Le taux de mortalité durant la période d’inclusion était de 20 %. Soixante-dix pour cent des décès ont été précédés d’un processus de LAT. Des bénéfices secondaires à la mise en place de la procédure d’aide à la limitation ont persisté en 2012 comme la traçabilité des LAT, l’information des familles. Le taux de satisfaction des soignants est resté constant à 60 %. Il y avait significativement moins de LAT décidées la 1re semaine d’hospitalisation en 2012 qu’en 2010 (respectivement 45 [47 %] contre 69 [62 %] ; p =0,027). Les modalités d’application des LAT sont similaires entre 2010 et 2012. Les soins de confort sont réalisés de façon similaire en 2010 et 2012. Une procédure d’aide aux limitations des thérapeutiques entraîne de nombreux bénéfices secondaires. Ces bénéfices ont persisté dans le temps. To achieve improved quality of care for the end-of-life patients, a procedure for withholding and withdrawing life-sustaining treatment has been introduced in our intensive care unit. The study's main objective is to observe the impact of this procedure for withholding and withdrawing life-sustaining treatment two years after. Two hundred and ninety-five deceased patients have been included in this retrospective single centre study. Data collection from 2010 and 2012 about the patients and the withholding and withdrawing of life-sustaining treatment were compared. Death rate during the inclusion period was of 20%. Seventy percent of the deaths were preceded by a withholding and withdrawing life-sustaining treatment. Secondary benefits of this procedure for withholding and withdrawing of life-sustaining treatment was ongoing in 2012, such as the traceability of the withholding and withdrawing of life-sustaining treatment, the information of the family and the nurse’ satisfaction. Significantly fewer withholding and withdrawing of life-sustaining treatment were decided during the first week of hospitalization in 2012 than in 2010 (respectively 45 [47%] versus 69 [62%]; P =0.027). The conditions and modalities for the withholding and withdrawing of life-sustaining treatment were similar in 2010 and 2012. Comfort cares were performed similarly between 2010 and 2012. A procedure for withholding and withdrawing life-sustaining treatment results in numerous secondary benefits. These benefits persist over time even if reminders are needed.

      PubDate: 2017-01-14T23:43:40Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.11.001
  • Traumatisme crânien grave à la phase aiguë
    • Authors: Ségolène Mrozek; Mohamed Srairi; Thomas Geeraerts
      Abstract: Publication date: Available online 6 January 2017
      Source:Anesthésie & Réanimation
      Author(s): Ségolène Mrozek, Mohamed Srairi, Thomas Geeraerts
      La prévention et le contrôle des agressions cérébrales secondaires sont des éléments essentiels dans la prise en charge du traumatisé crânien grave dès la phase pré-hospitalière permettant par des moyens assez simples une amélioration du pronostic neurologique et de la mortalité. Des objectifs de pression artérielle systolique>110mmHg et de SpO2 >90 % doivent être respectés dès la phase pré-hospitalière et durant le séjour en réanimation. Un monitorage de la capnographie est également essentiel dès que possible (EtCO2 :30–35mmHg avec un objectif de normocapnie, PaCO2 : 35–40mmHg). En cas de tomodensitométrie strictement normale, en l’absence de signe de gravité clinique et au Doppler transcrânien, le réveil précoce est possible sans recours systématique à un monitorage invasif de la pression intracrânienne. Le Doppler transcrânien permet de détecter précocement (avant de disposer d’un monitorage invasif) les patients à haut risque d’ischémie cérébrale. Les objectifs de pression de perfusion doivent être adaptés individuellement afin de correspondre à la meilleure autorégulation cérébrale, en s’aidant du monitorage multimodal. Une approche multimodale individualisée du patient TC grave pourrait permettre d’optimiser sa prise en charge, notamment par une évaluation de l’oxygénation cérébrale en complément des données de PIC et PPC afin de prévenir et/ou détecter les lésions cérébrales ischémiques secondaires. La mise en place d’une dérivation ventriculaire externe doit être envisagée lors d’une hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comportant optimisation des agressions secondaires et de la sédation. Une craniectomie décompressive large peut être envisagée lors d’une hypertension intracrânienne réfractaire dans le cadre d’une approche multidisciplinaire. Le coma barbiturique et l’hypothermie thérapeutique modérée sont des alternatives possibles lors d’HTIC réfractaire en connaissance de leurs effets indésirables et sous monitorage accru bien que leurs bénéfices sur le devenir neurologique et la mortalité ne soient pas démontrés. The prevention and control of secondary brain insults are essential during the early management of severe traumatic brain injury patients. Neurological outcome and mortality can be improved with relatively simple measures applied as soon as possible. Goal directed therapy should be applied since the pre-hospital management and during the first days with objectives of systolic arterial pressure>110mmHg and pulse oximetry>90%. End tidal carbon dioxide pressure (EtCO2) should be monitored as soon as possible with an objective of EtCO2 between 30 and35mmHg corresponding to arterial carbon dioxide pressure of 35–40mmHg. In case of normal brain CT scan, and in the absence of clinical or transcranial Doppler arguments for severity, early weaning of sedation is possible without invasive intracranial pressure monitoring. Transcranial Doppler allows the early detection of patients at risk for secondary deterioration and brain ischemia. Goals for cerebral perfusion pressure should be adapted individually corresponding to the best cerebral autoregulation determined with the help of multimodal monitoring. An individualized approach based on multimodal monitoring should allow to preserve brain oxygenation and avoid brain ischemia not detected with ICP/CCP monitoring. If possible, external ventricular drainage should be performed in case of persistent raised intracranial pressure after sedation and secondary brain insults optimisation. A large decompressive craniectomy can be performed in cas...
      PubDate: 2017-01-07T22:11:39Z
      DOI: 10.1016/j.anrea.2016.12.007
School of Mathematical and Computer Sciences
Heriot-Watt University
Edinburgh, EH14 4AS, UK
Tel: +00 44 (0)131 4513762
Fax: +00 44 (0)131 4513327
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